Epamin ®
Suspensión
(Fenitoína)
FORMA FARMACÉUTICA Y
FORMULACIÓN:
Cada 100 ml de SUSPENSIÓN contienen:
Fenitoína 0.7500 g
Excipiente, c.p.b. 100 ml.
Una cucharadita de 5 ml contiene el equivalente a
37.5 mg de fenitoína.
INDICACIONES
TERAPÉUTICAS: La fenitoína está indicada para el control de crisis
convulsivas tónico-clónicas generalizadas (gran mal) y de crisis parciales
complejas (psicomotoras, lóbulo temporal), así como para la prevención y
tratamiento de ataques ocurridos durante o posteriores a cirugía neurológica.
FARMACOCINÉTICA
Y FARMACODINAMIA:
Propiedades farmacocinéticas: La
fenitoína es un ácido débil con hidrosolubilidad limitada, aun en el intestino.
El medicamento sufre una transformación lenta y variable después de su
administración por vía oral. Después de completar la absorción por vía oral se
distribuye rápidamente a todos los tejidos.
La vida media plasmática de la
fenitoína en el hombre después de la administración oral recomendada de 300
mg/día es de 22 horas en promedio, con un rango de 7 a 42 horas. Los niveles
terapéuticos en estado estable se alcanzan entre 7 y 10 días después de
iniciado el tratamiento a las dosis recomendadas de 300 mg/día. Después de la
administración por vía oral de la fenitoína sódica, los niveles pico en suero
se observan entre 1 ½ y 3 horas. Posee un volumen de distribución aparente de
0.6 l/kg y se une fuertemente a proteínas del plasma (90%), principalmente
albúmina.
Los niveles libres de fenitoína
pueden verse afectados en pacientes con alteración de la unión a proteínas. Se
distribuye en líquido cefalorraquídeo (LCR), saliva, semen, secreciones
gastrointestinales, bilis y leche materna. Las concentraciones de fenitoína en
LCR, tejido cerebral y saliva corresponden aproximadamente con las
concentraciones libres en plasma.
La fenitoína sufre
biotransformación hepática mediante metabolismo oxidativo. La mayor vía
metabólica involucra reacciones de 4-hidroxilación, originando cerca del 80% de
los metabolitos a través de esta vía. La principal ruta metabólica está
constituida por el citocromo CYP2C9 (90% de la depuración neta intrínseca),
mientras que el citocromo CYP2C19 contribuye con el 10% restante. Esta
contribución relativa del citocromo CYP2C19; sin embargo, puede modificar a un
nivel mayor las concentraciones de la fenitoína.
Dado que el sistema microsomal de metabolismo involucrado
en las reacciones de hidroxilación es saturable con concentraciones sanguíneas
altas, pequeños incrementos de las dosis de la fenitoína pueden incrementar su
vida media y causar incrementos sustanciales de los niveles sanguíneos cuando
éstos se encuentren en su nivel o sobre su rango terapéutico. Las concentraciones
estables pueden sufrir incremento de modo considerable originando datos de
toxicidad con incrementos de dosis de 10%. Se han demostrado alteraciones de la
depuración de la fenitoína con inhibidores del citocromo CYP2C9 como
fenilbutazona. También se han demostrado alteraciones de la depuración con la
administración de inhibidores de CYP2C19 como ticlopidina.
La mayor parte del fármaco se excreta en la bilis como
metabolitos inactivos que son reabsorbidos por el intestino y eliminados en la
orina. La excreción urinaria de fenitoína y sus metabolitos ocurre parcialmente
por filtración glomerular, pero más importantemente por secreción tubular.
Menos del 5% es excretada en forma del compuesto original.
La mayoría de pacientes que mantienen una dosis estable de
la fenitoína, logran niveles estables en suero. Puede haber una amplia
variabilidad entre cada paciente en los niveles de la fenitoína en suero con
dosis equivalentes. Pacientes que inusualmente tienen niveles bajos en suero,
puede deberse a que no están cumpliendo con el tratamiento, o a que son
hipermetabolizadores de fenitoína. Los niveles altos se deben a enfermedad
hepática, deficiencia enzimática congénita, o a interacciones medicamentosas
que resultan en interferencia metabólica. Los pacientes con variaciones amplias
en los niveles de la fenitoína en suero, a pesar de recibir dosis estándares,
presentan un difícil problema clínico. La determinación de los niveles en suero
en estos pacientes puede ser particularmente útil.
Cuando sea necesario determinar los
niveles séricos, éstos deberán medirse 7-10 días después de iniciado el
tratamiento, cambio de dosis, adición o retiro de otro medicamento, para haber
obtenido un equilibrio o estado estable. Los niveles más bajos obtenidos
inmediatamente antes de la siguiente dosis programada para el paciente, aportan
información sobre el rango efectivo de los niveles séricos y confirman el
cumplimiento del tratamiento. Los niveles máximos del fármaco, medidos en el
tiempo esperado de la concentración máxima, indican el umbral individual para
el surgimiento de reacciones secundarias relacionadas con la dosis.
Propiedades farmacodinámicas: La
fenitoína es un medicamento anticonvulsivante, el cual puede ser utilizado en
el tratamiento de la epilepsia. El sitio primario de acción es la corteza
motora, en donde se inhibe la dispersión de la actividad epiléptica.
Posiblemente al promover la salida de sodio de las neuronas, la fenitoína
tiende a estabilizar el umbral contra la hiperexcitabilidad causada por
estimulación excesiva, o por cambios ambientales capaces de reducir el
gradiente de membrana del sodio.
Esto incluye reducción de la
potenciación postetánica en los niveles sinápticos. La pérdida de la
potenciación postetánica evita que los focos corticales de convulsiones se
dispersen a áreas corticales adyacentes. La fenitoína reduce la actividad
máxima de los centros del tallo cerebral, responsables de la fase tónica de las
convulsiones tónico-clónicas (gran mal).
CONTRAINDICACIONES:
La fenitoína está contraindicada en pacientes hipersensibles a la
fenitoína, a sus ingredientes inactivos o a otras hidantoínas.
PRECAUCIONES
GENERALES:
Generales: La fenitoína no
está indicada en crisis de ausencia (pequeño mal). En casos de coexistir crisis
tónico clónicas (gran mal) y crisis de ausencia (pequeño mal), está indicada la
terapia combinada.
La fenitoína no está indicada en aquellas crisis que sean
secundarias a hipoglicemia u otras causas de origen metabólico. En estos casos
deben llevarse a cabo los procedimientos diagnósticos pertinentes.
La administración de la fenitoína no debe suspenderse
abruptamente por la posibilidad de incremento de frecuencia de aparición de
crisis convulsivas, incluyendo estado epiléptico. Cuando a juicio del clínico
se requiera disminuir la dosis, suspender su administración o realizar cambio
de esquema terapéutico por otro medicamento anticonvulsivante, deberá
realizarse de modo gradual. Sin embargo, en casos de aparición de reacciones
alérgicas o de hipersensibilidad tras la administración, puede ser necesaria la
sustitución rápida con otra alternativa terapéutica. En tal caso, el nuevo
medicamento no debe ser perteneciente a uno de la familia de las hidantoínas.
Un porcentaje pequeño de sujetos han mostrado ser
metabolizadores lentos. El metabolismo lento parece estar relacionado con baja
disponibilidad enzimática, siendo un fenómeno que carece de inducción hepática
y que parece estar determinado genéticamente.
La ingesta aguda de alcohol puede originar incremento de las
concentraciones sanguíneas de fenitoína, mientras que el consumo crónico puede
producir disminución de sus concentraciones.
Sistema nervioso central: Las
concentraciones sanguíneas elevadas de fenitoína por encima de su rango
terapéutico pueden originar cuadros confusionales conocidos como “delirium”,
“psicosis” o “encefalopatía”, en ocasiones disfunción cerebelar irreversible.
De acuerdo con lo anterior, se recomienda realizar determinaciones de niveles
sanguíneos ante la aparición de datos de toxicidad. La reducción de dosis en el
esquema de tratamiento con fenitoína está indicada cuando los niveles
sanguíneos tienen altas concentraciones; en caso de persistencia de la sintomatología
se recomienda suspensión del tratamiento.
Efectos hematopoyéticos: Se
han reportado casos que sugieren una relación causal entre el empleo de
fenitoína y la aparición de linfadenopatía (local o generalizada) incluyendo
hiperplasia nodular benigna, pseudolinfoma, linfoma y enfermedad de Hodgkin.
Aunque no se ha establecido una relación causa efecto, la aparición de
linfadenopatía hace necesaria la determinación de ausencia de patología de los
nódulos linfáticos. El involucramiento de los nódulos linfáticos puede con o
sin síntomas que sean similares a los de la enfermedad del suero, por ejemplo,
fiebre, erupción cutánea e involucramiento hepático. En casos de aparición de
linfadenopatía, se requiere seguimiento y vigilancia durante periodos
adicionales, debiendo realizar el control de las crisis convulsivas con un
tratamiento alternativo.
Se ha reportado la aparición de
casos de macrocitosis y de anemia megaloblástica que responden habitualmente a
tratamiento con ácido fólico. En caso de añadir ácido fólico al esquema de
tratamiento con fenitoína, puede haber disminución del control de las crisis.
Efectos hepáticos/inmunológicos:
El hígado es el principal sitio de biotransformación de fenitoína. Los
pacientes con disminución de la función hepática, pacientes ancianos o aquellos
con enfermedad grave, pueden presentar signos de toxicidad.
Se han reportado casos, en raras
ocasiones fatales, de hepatitis tóxica y daño hepático. También se ha reportado
la aparición de casos de hepatotoxicidad aguda, incluyendo casos infrecuentes
de insuficiencia hepática aguda. Estos casos se han asociado a la aparición de
un síndrome de hipersensibilidad caracterizado por fiebre, erupción cutánea y
linfadenopatía que se presenta habitualmente dentro de los primeros dos meses
de tratamiento. Otras manifestaciones comunes incluyen artralgias, erupción
cutánea, ictericia, hepatoesplenomegalia, elevaciones de los niveles de
transaminasas hepáticas, leucocitosis y eosinofilia. El curso clínico de la
hepatotoxicidad con fenitoína va desde la recuperación rápida hasta desenlaces
fatales. En estos pacientes que presentan hepatotoxicidad, está indicada la
suspensión del tratamiento y no readministrarlo.
Varios reportes de casos
individuales que puede existir incremento del riesgo, aunque bajo, de la
incidencia de reacciones de hipersensibilidad, incluyendo erupción cutánea y
hepatotoxicidad en poblaciones de raza negra.
Efectos tegumentarios: Se debe interrumpir la
administración de fenitoína en caso de aparición de erupción cutánea.
Si la erupción cutánea es de tipo
exfoliativo, purpúrico o buloso, o si se sospecha de lupus eritematoso,
síndrome de Stevens-Johnson, o necrólisis epidérmica tóxica, no debe
continuarse con la administración de este medicamento y debe considerarse
alguna alternativa de tratamiento. Si la erupción cutánea es leve (tipo
sarampión o escarlatiniforme), se debe continuar con el tratamiento una vez que
la erupción haya desaparecido. Si éste aparece nuevamente al administrar otra
vez el medicamento, está contraindicada la administración de la fenitoína.
Reportes en la literatura sugieren
que la combinación de la fenitoína, radiación craneal y una disminución gradual
en la dosis de esteroides, pueden acompañarse del desarrollo de eritema
multiforme y/o síndrome de Stevens-Johnson, y/o necrólisis epidérmica tóxica.
Efectos metabólicos: En
vista de la aparición de reportes aislados que asocian el empleo de fenitoína
con agravamiento de cuadros de porfiria, debe tenerse cuidado con el empleo de
este medicamento en pacientes con esta condición.
Se ha reportado hiperglicemia como
resultado de las acciones inhibitorias de liberación de la insulina por acción
del medicamento. La fenitoína, también puede elevar las concentraciones séricas
de glucosa en pacientes diabéticos.
Efectos musculosqueléticos: Ha
habido reportes de aparición de osteomalacia asociada a tratamientos con la
fenitoína, lo cual se considera que se debe a interferencia de la fenitoína con
el metabolismo de la vitamina D.
Efectos sobre la capacidad de
conducir y operar maquinaria: Durante el tratamiento no deben conducir
vehículos u operar maquinaria potencialmente peligrosa hasta establecer que el
tratamiento no afecta estas capacidades.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE
EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Embarazo: Varios reportes
sugieren una asociación entre el uso de fármacos anticonvulsivantes por mujeres
con epilepsia y una frecuencia mayor de defectos congénitos en los hijos
nacidos de estas mujeres. La información es más extensa en lo que respecta a la
fenitoína y al fenobarbital, pero éstos también son los fármacos
anticonvulsivos prescritos más comúnmente. Un número de reportes sistemáticos o
anecdóticos sugieren una posible relación semejante con el uso de todos los
fármacos anticonvulsivantes conocidos.
No puede considerarse que los
reportes que sugieren una frecuencia más alta de defectos congénitos en los
hijos de mujeres epilépticas tratadas con fármacos sean adecuados para probar
una relación definida de causa y efecto. Existen problemas metodológicos
intrínsecos en la obtención de datos adecuados sobre la teratogenicidad de
fármacos en humanos. Los factores genéticos o la afección epiléptica como tal,
podrían ser más importantes que la farmacoterapia como causas de los defectos
congénitos. La gran mayoría de las madres bajo tratamiento con medicación
anticonvulsivante dan a luz lactantes normales. Es importante señalar que los
fármacos anticonvulsivos no deben ser descontinuados en las pacientes en
quienes el fármaco sea administrado para prevenir ataques significativos,
debido a la fuerte posibilidad de precipitar el status epilepticus
acompañado por hipoxia y posible amenaza para la vida.
En los casos individuales donde la
severidad y la frecuencia del trastorno convulsivo sean tales que la supresión
del medicamento no plantee una amenaza seria para las pacientes, la descontinuación
del fármaco puede ser considerada antes, durante el embarazo y después del
mismo, aunque no puede decirse con alguna confianza que incluso las
convulsiones leves no representen algún riesgo para el embrión o el feto en
desarrollo. El médico prescriptor deseará sopesar estas consideraciones en el
tratamiento o asesoramiento de mujeres epilépticas con potencial reproductivo.
Además de los reportes de una frecuencia más alta de
malformaciones congénitas como labio/paladar hendido y malformaciones cardiacas
en los hijos de mujeres que reciben la fenitoína y otros fármacos
anticonvulsivos, han habido reportes de un síndrome hidantoínico fetal. Éste
consiste en deficiencia del crecimiento prenatal, microcefalia y deficiencia
mental en los niños nacidos de madres que han recibido fenitoína, barbitúricos,
alcohol o trimetadiona. Sin embargo, todas estas características están
interrelacionadas y frecuentemente asociadas con retardo del crecimiento intrauterino
por otras causas.
Han habido algunos reportes aislados
de cánceres, incluso neuroblastoma, en niños cuyas madres recibieron fenitoína
durante el embarazo.
Un alto porcentaje de pacientes
presentan aumento de la frecuencia de los ataques convulsivos durante el
embarazo, a causa de la alteración de la absorción o el metabolismo de la
fenitoína. La medición periódica de los niveles séricos de fenitoína es
especialmente útil en el tratamiento de una paciente epiléptica embarazada como
guía para el ajuste apropiado de la dosis. Sin embargo, probablemente estará
indicada la restauración de la dosis original después del parto.
Se han reportado defectos
neonatales de la coagulación dentro de la primeras 24 horas en recién nacidos
de madres epilépticas que reciben fenobarbital y/o fenitoína. Se ha demostrado
que la vitamina K previene o corrige este defecto, se ha recomendado
administrarla a la madre antes del parto y al neonato después del nacimiento.
Lactancia: No se recomienda
la lactancia materna en mujeres que estén tomando este medicamento, debido a
que en apariencia la fenitoína se secreta en concentraciones bajas en la leche
en humanos. La concentración de fenitoína en la leche materna es
aproximadamente de un tercio de la concentración plasmática materna
correspondiente.
REACCIONES SECUNDARIAS Y
ADVERSAS:
Organismos en general: Reacciones anafilactoides y
anafilaxia.
Sistema nervioso central:
Los signos de toxicidad más comunes asociados con el tratamiento con fenitoína
se refieren a este sistema y habitualmente son proporcionales con la dosis.
Éstos incluyen nistagmus ataxia, disartria, disminución de la coordinación y
confusión mental.
También se han observado mareo,
insomnio, nerviosismo transitorio, contracciones motoras, parestesia,
somnolencia y cefalea.
También ha habido raras veces
reportes de discinesias inducidas por fenitoína, incluyendo corea, distonía,
temblores, asterixis, similares a los provocados con fenotiacina y otros
medicamentos neurolépticos.
Se ha observado polineuropatía
principalmente sensitiva en pacientes que reciben tratamiento con fenitoína por
un tiempo prolongado.
Tejido conectivo:
Deformidad de rasgos faciales, ensanchamiento de labios, hiperplasia gingival,
hipertricosis, enfermedad de Peyronie.
Sistema gastrointestinal: Náuseas,
vómito, estreñimiento, hepatitis tóxica y daño hepático.
Sistema hematopoyético: En
raras ocasiones se han reportado complicaciones a nivel hematopoyético, algunas
veces fatales en asociación con la administración de fenitoína. Éstas han
incluido trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis y
pancitopenia, con o sin depresión de la médula ósea. Se han reportado casos de
macrocitosis y anemia megaloblástica. Se han informado linfadenopatía,
incluyendo hiperplasia benigna de ganglios linfáticos, pseudolinfoma, linfoma y
enfermedad de Hodgkin (véase Precauciones generales).
Inmunológico: Síndromes de
hipersensibilidad, lupus eritematoso sistémico, periarteritis nodosa y
trastornos de las inmunoglobulinas (véase Precauciones generales).
Piel y anexos:
Manifestaciones dermatológicas, algunas veces acompañadas con fiebre, han
incluido erupción escarlatiforme o morbiliforme. El más común es la erupción
morbiliforme (tipo sarampión); otro tipo de dermatitis son muy raras. Otras
formas serias, que pueden ser fatales incluyen dermatitis bulosa, exfoliativa o
purpúrica, lupus eritematoso, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica (véase Precauciones generales).
Órganos de los sentidos: Alteraciones
de la percepción del gusto.
INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Existen muchos medicamentos que
pueden incrementar o disminuir los niveles séricos de fenitoína o que pueden
afectar a la fenitoína. Las determinaciones de los niveles de fenitoína son
especialmente útiles cuando se sospecha una interacción medicamentosa. Las interacciones
medicamentosas más comúnmente ocurridas se mencionan a continuación:
Medicamentos que pueden
incrementar los niveles de fenitoína: Varios medicamentos pueden causar
incremento de las concentraciones de fenitoína, ya sea por disminución de su metabolismo
hepático por los sistemas microsomales
CYP450 y CYP2C19 (por ejemplo, dicumarol, disulfiram, omeprazol y
ticlopidina); mediante competición por la unión a proteínas (por ejemplo, salicilatos,
sulfisoxazol, tolbutamida) o por una combinación de ambos mecanismos (por
ejemplo, fenilbutazona y valproato sódico).
La tabla 1 resume los medicamentos
que potencialmente pueden causar incrementos de las concentraciones de
fenitoína.
Tabla 1.
|
|
Medicamentos de cada
|
|
Clase de medicamentos
|
clase (ejemplos)
|
|
Alcohol (ingesta
aguda)
|
|
|
Analgésicos/antiinflamatorios
|
azapropazona
|
|
|
fenilbutazona
|
|
|
salicilatos
|
|
Anestésicos
|
halotano
|
|
Agentes
antibacterianos
|
cloranfenicol
|
|
|
eritromicina
|
|
|
isoniacida
|
|
|
sulfonamidas
|
|
Anticonvulsivantes
|
felbamato,
succinimida
|
|
Antimicóticos
|
amfotericina B
|
|
|
fluconazol
|
|
|
ketoconazol
|
|
|
miconazol
|
|
|
itraconazol
|
|
Benzodiazepinas/psicotrópicos
|
clordiacepóxido
|
|
|
diazepam
|
|
|
disulfiram
|
|
|
metilfenidato
|
|
|
trazodona
|
|
|
viloxacina
|
|
Agentes bloqueadores
de
|
amiodarona
|
|
canales de
calcio/agentes
|
dicumarol
|
|
cardiovasculares
|
diltiazem
|
|
|
nifedipina
|
|
|
ticlopidina
|
|
Hormonas
|
estrógenos
|
|
Hipoglucemiantes
orales
|
tolbutamida
|
|
Inhibidores de la
bomba de protones
|
omeprazol
|
|
Inhibidores de recaptura de la
|
|
|
serotonina
|
fluoxetina
|
|
|
fluvoxamina
|
|
|
sertralina
|
Medicamentos que pueden disminuir los niveles de
fenitoína: La tabla 2 resume los medicamentos que potencialmente pueden
disminuir las concentraciones plasmáticas de fenitoína.
Tabla 2.
|
Clase de
|
Medicamentos en
|
|
medicamentos
|
cada clase (ejemplos)
|
|
Alcohol (ingesta
crónica)
|
|
|
Agentes
antimicrobianos
|
rifampicina,
ciprofloxacino
|
|
Anticonvulsivantes
|
vigabatrina
|
|
Agentes antiulcerosos
|
sucralfato
|
|
Broncodilatadores
|
teofilina
|
|
Agentes
cardiovasculares
|
reserpina
|
|
Hipoglucemiantes orales
|
diazóxido
|
El hidroclorhidrato de molindona contiene iones de calcio
los cuales interfieren con la absorción de fenitoína. La ingestión al mismo
tiempo de fenitoína con preparaciones con calcio, incluyendo antiácidos que
contienen calcio, deben administrarse con un intervalo adecuado para prevenir
problemas de absorción.
Medicamentos que pueden tanto incrementar como disminuir
los niveles de fenitoína:
La tabla 3 resume las clases de medicamentos que pueden
ocasionar incrementos o descensos de las concentraciones de fenitoína.
Tabla 3.
|
Clase de
|
Medicamentos en
|
|
medicamentos
|
cada clase (ejemplos)
|
|
Anticonvulsivantes
|
carbamazepina,
fenobarbital,
|
|
|
valproato de sodio,
|
|
|
ácido valproico
|
|
Agentes
antineoplásicos
|
tenipósido
|
|
Agentes psicotrópicos
|
clordiacepóxido, diazepam
|
En forma similar, el efecto de la fenitoína sobre las concentraciones
séricas de carbamazepina, fenobarbital, ácido valproico y valproato de sodio es
impredecible.
Medicamentos cuyos niveles o acciones pueden afectarse
con el empleo de fenitoína:
La tabla 4 resume las clases de medicamentos cuyos niveles
sanguíneos o efectos pueden afectarse con el empleo de fenitoína.
Tabla 4.
|
|
Medicamentos de cada clase
|
|
Clase de medicamentos
|
(ejemplos)
|
|
Agentes
antibacterianos
|
doxiciclina
|
|
|
praziquantel
|
|
|
rifampicina
|
|
|
tetraciclina
|
|
Anticonvulsivantes
|
lamotrigina
|
|
Agentes antimicóticos
|
azoles
|
|
Agentes
antineoplásicos
|
tenipósido
|
|
Bloqueadores de
|
digotoxina
|
|
canales de
calcio/agentes
|
nicardipina
|
|
cardiovasculares
|
nimodipina
|
|
|
quinidina
|
|
|
verapamilo
|
|
Corticosteroides
|
|
|
Anticoagulantes cumarínicos
|
|
|
Diuréticos
|
furosemida
|
|
Hormonas
|
estrógenos
|
|
|
contraceptivos orales
|
|
Hiperglucemiantes
|
diazóxido
|
|
Agentes bloqueadores
|
alcuronio
|
|
neuromusculares
|
pancuronio
|
|
|
vecuronio
|
|
Analgésicos
narcóticos
|
metadona
|
|
Agentes hipoglucemiantes
|
clorpropamida
|
|
orales
|
gliburida
|
|
|
tolbutamida
|
|
Psicotrópicos y
|
clozapina
|
|
antidepresivos
|
paroxetina
|
|
|
sertralina
|
|
Vitamina D
|
|
Aunque no existe una interacción
verdadera con los antidepresivos tricíclicos, los cuales pueden precipitar
ataques en pacientes susceptibles, puede ser necesario ajustar la dosis de
fenitoína.
Nutrición enteral/preparados
nutricionales: Informes de la literatura sugieren que pacientes que han
recibido preparados para nutrición enteral y/o suplementos nutricionales
relacionados, tienen niveles plasmáticos de la fenitoína menores a los
esperados. Por lo tanto, se recomienda que la fenitoína no debe ser
administrada concomitantemente con alimentación enteral. En estos pacientes es
necesaria una medición más frecuente de los niveles de la fenitoína en suero.
ALTERACIONES
EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La fenitoína puede
causar disminución de las concentraciones séricas del yodo unido a las
proteínas (PBI). También puede producir valores inferiores a los normales de
dexametasona o metirapona. La fenitoína puede causar elevación de las
concentraciones séricas de glucosa, fosfatasa alcalina y gammaglutamil
transpeptidasa (GGT). La fenitoína puede afectar las pruebas del metabolismo
del calcio sérico y el azúcar sanguíneo.
PRECAUCIONES
EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE
LA FERTILIDAD: Véase Restricciones de uso durante el embarazo y la
lactancia.
DOSIS
Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral.
No para uso parenteral.
General: Las cápsulas y la solución inyectable de la
fenitoína son formuladas con la sal sódica de fenitoína. La forma libre de
ácido de la fenitoína es utilizada en la suspensión de la fenitoína y en las
tabletas de la fenitoína. Debido a que hay un incremento aproximado del 8% en
el contenido del medicamento en la forma libre de ácido a la sal sódica, la
dosis deberá ajustarse y un monitoreo en los niveles en suero será necesario al
cambiar de un producto formulado libre de ácido a un producto formulado con sal
sódica y viceversa.
Las dosis deben ser individualizadas para proveer el máximo
beneficio. En algunos casos, la determinación de los niveles del medicamento en
suero puede ser necesaria a fin de ajustar las dosis óptimas. El control óptimo
sin signos clínicos de toxicidad, ocurre con mayor frecuencia con niveles en
suero de entre 10-20 mcg/ml, algunos casos de epilepsia tónico-clónica (gran
mal) pueden ser controlados con niveles menores de la fenitoína en suero.
Con las dosis recomendadas se requiere efectuar una
evaluación de los niveles de la fenitoína en suero dentro de un periodo de 7 a
10 días para lograr el estado estable, no debiendo llevarse a cabo cambios en
la dosis (incremento o disminución) con intervalos menores de 7 a 10 días.
Adultos: Dosis diaria dividida.
Aquellos pacientes que no han recibido tratamiento previo
pueden iniciar con la dosis de 125 mg de la suspensión de 37.5 mg/5 ml. Lo
anterior es equivalente a 16.6 ml de la suspensión. Esta dosis deberá
administrarse cada ocho horas, con ajustes posteriores de acuerdo a los requerimientos
de cada paciente. Pueden realizarse incrementos hasta de 625 mg al día en caso
necesario. Cada cucharadita de 5 ml contiene 37.5 mg de la fenitoína. La suspensión
debe agitarse vigorosamente antes de usarse.
Dosis de impregnación no urgente en pacientes adultos:
Puede utilizarse una dosis oral de impregnación o urgente como tratamiento
inicial en adultos que requieren alcanzar rápidamente concentraciones estables
y que no sea adecuada la utilización de la vía intravenosa para tales efectos.
Este esquema de tratamiento debe utilizarse solamente en pacientes confinados a
clínicas u hospitales donde los niveles séricos de la fenitoína puedan
vigilarse. Aquellos pacientes con afecciones hepáticas o renales no deben ser
tratados mediante este esquema.
La dosis de impregnación
recomendada es de 1 g de fenitoína dividido en tres dosis administradas en
intervalos de dos horas. La dosis normal de mantenimiento deberá instituirse a
las 24 horas posteriores a la administración de la dosis de impregnación, con
determinaciones constantes de las concentraciones séricas.
Dosis en pacientes pediátricos: Al inicio 5
mg/kg/día, dividido en dos a tres dosis iguales, con individualización
subsecuente de la dosis, hasta un máximo de 300 mg al día. La dosis de mantenimiento
está entre 4 y 8 mg/kg/día usualmente.
Niños mayores de 6 años y
adolescentes: Pueden requerir la dosis mínima para adultos (300 mg/día).
MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O
INGESTA ACCIDENTAL: La dosis
letal en pacientes pediátricos es desconocida. Se estima que la dosis letal en
el adulto es de 2 a 5 g. Los síntomas iniciales de toxicidad son nistagmus,
ataxia y disartria. Otros signos son temblores, hiperreflexia, somnolencia,
letargo, trastornos del lenguaje, visión borrosa, náusea y vómito. El paciente
puede llegar a estar comatoso e hipotenso. La muerte es debida a depresión
respiratoria y circulatoria. Existen marcadas variaciones entre los sujetos en
relación a los niveles séricos de la fenitoína con los que ocurre toxicidad. El
nistagmus o la lateropulsión usualmente aparecen con un nivel de 20 mcg/ml y la
ataxia con 30 mcg/ml, se observan disartria y letargia cuando los niveles en
suero son mayores a 40 mcg/ml, pero se ha informado de pacientes con niveles
tan elevados como
50 mcg/ml que no han tenido evidencia de toxicidad. Se han consumido hasta 25
veces la dosis terapéutica resultando en niveles séricos mayores a 100 mcg/ml,
con recuperación completa.
Tratamiento: El tratamiento
es inespecífico ya que no existe un antídoto conocido.
Sin embargo, es recomendable la
observación cuidadosa de los sistemas respiratorio y circulatorio, así como la
administración de las medidas adecuadas de soporte. La hemodiálisis puede ser
considerada ya que la fenitoína no se une completamente a las proteínas del
plasma. La exanguinotransfusión ha sido usada en el tratamiento de intoxicación
severa de pacientes pediátricos.
En caso de sobredosificación aguda
debe tenerse presente la posibilidad de la presencia de otros depresores del
SNC, incluyendo el alcohol.
PRESENTACIÓN:
Frasco con 150 ml.
RECOMENDACIONES
SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a temperatura ambiente a no más de
30°C y en lugar fresco.
LEYENDAS
DE PROTECCIÓN:
Su venta requiere
receta médica. No se deje al alcance de los niños. En embarazo, deberá usarse
este producto bajo estricto control médico. Agítese antes de usarse.
Este producto
contiene 29% de azúcar.
PFIZER, S. A. de C. V.
Reg. Núm. 52671, S. S. A. IV
DEAR-03363100094/RM2003
Ctro. de at'n Pfizer 01800-PFIZER-0 (01800-734937-0)
