ReoProMR
Solución inyectable
(Abciximab)
FORMA
FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:
El frasco ámpula contiene:
Abciximab 10 mg
Vehículo, c.b.p. 5ml.
Descripción: Abciximab, ReoProMR,
es el fragmento Fab del anticuerpo monoclonal quimérico 7E3. Abciximab se une
al receptor plaquetario de glicoproteínas (GP) IIb/IIIa (aIIbb3)
localizado en la superficie de las plaquetas humanas, inhibiendo la agregación
plaquetaria.
Abciximab está formulado en una
solución acuosa amortiguada (pH 7.2) que contiene fosfato de sodio dibásico
dihidratado; fosfato de sodio monobásico monohidratado; cloruro de sodio y
polisorbato 80. El contenido total de sodio es de aproximadamente 3.45 mg/ml.
Pueden estar presentes trazas de papaína resultado del proceso de producción.
No se agregan conservadores. Cada frasco ámpula contiene 2 mg/ml (10 mg/5ml) de
abciximab.
INDICACIONES
TERAPÉUTICAS: Abciximab está indicado como adyuvante de la heparina
y de la aspirina para:
1. Intervención coronaria
percutánea: La prevención de complicaciones cardiacas isquémicas en los
pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (angioplastía de balón,
aterectomía y colocación de stent).
2. Angina inestable: La reducción a corto plazo (1
mes) del riesgo de infarto miocárdico, en pacientes con angina inestable que no
respondan al tratamiento convencional completo, y que están programados para
intervención coronaria percutánea.
FARMACOCINÉTICA
Y FARMACODINAMIA:
Farmacodinamia: Abciximab, ReoProMR,
es el fragmento Fab del anticuerpo monoclonal quimérico 7E3. Abciximab se une
al receptor plaquetario de glicoproteínas (GP) IIb/IIIa (aIIbb3)
localizado en la superficie de las plaquetas humanas, inhibiendo la agregación
plaquetaria. Abciximab inhibe la agregación de plaquetas impidiendo que el
fibrinógeno, el factor de Von Willebrand y otras moléculas adhesivas se unan a
los sitios receptores GPIIb/IIIa de las plaquetas activadas. También se une al
receptor de vitronectina (avb3) localizado en las plaquetas y células
endoteliales.
El receptor de vitronectina regula
las propiedades procoagulantes de las plaquetas y las propiedades proliferativas
del endotelio de la pared de los vasos y de las
células de músculo liso.
Debido a su especificidad dual,
abciximab bloquea en forma más efectiva la generación de trombina que sigue a
la activación plaquetaria que los agentes que solo inhiben al receptor
GPIIb/IIIa.
La administración intravenosa en
humanos de dosis individuales en bolo de abciximab de 0.15 mg/kg a 0.30 mg/kg,
produjo una rápida inhibición de la función plaquetaria, dependiente de la
dosis, medida por la agregación plaquetaria ex vivo en respuesta al difosfato
de adenosina (ADP) o por la prolongación del tiempo de sangrado. Con las dos
dosis más altas (0.25 y 0.30 mg/kg) a las
2 horas de la inyección, se bloqueó más del 80% de los receptores plaquetarios
GPIIb/IIIa y prácticamente se eliminó la agregación plaquetaria en respuesta
a 20 mM de ADP. El tiempo promedio de sangrado aumentó a más
de 30 minutos con ambas dosis en comparación con un valor basal de
aproximadamente 5 minutos. Se seleccionó un nivel de bloqueo de receptores del
80% como el objetivo para eficacia farmacológica debido a que los modelos
animales de estenosis coronaria severa han mostrado que la inhibición
plaquetaria asociada con dicho grado de bloqueo previene la trombosis
plaquetaria.
La administración intravenosa en
humanos de una dosis individual en bolo de 0.25 mg/kg seguida de una infusión
continua de 10 mg/min por periodos de 12 a 96 horas, produjo un bloqueo
sostenido de alto grado de los receptores GPIIb/IIIa (³ 80%) e inhibición de la función plaquetaria (agregación
plaquetaria ex vivo en respuesta a
20 mM de ADP inferior al 20% del nivel basal y tiempo de sangrado superior a 30
minutos) mientras duró la infusión, en la mayoría de los pacientes. Se
obtuvieron resultados equivalentes cuando se utilizó una dosis de infusión
ajustada al peso (0.125 mg/kg/min a un máximo de 10 mg/min) en pacientes de
hasta 80 kg de peso.
Los resultados en los pacientes que recibieron el bolo de
0.25 mg/kg seguido de una infusión de 5 mg/min durante 24 horas, mostraron un
bloqueo inicial del receptor y una inhibición de la agregación plaquetaria
similares, pero la respuesta no se mantuvo a lo largo de todo el periodo de
infusión.
Aunque están presentes niveles bajos de bloqueo del receptor
GPIIb/IIIa por más de 10 días luego de finalizada la infusión, la función
plaquetaria típicamente regresa a lo normal en un periodo de 24 a 48 horas.
En los estudios clínicos, abciximab ha demostrado un efecto
importante para disminuir las complicaciones trombóticas de las intervenciones
coronarias como la angioplastía de balón, la aterectomía y la colocación de
stents. Dichos efectos se observaron en cuestión de horas después de la
intervención y se mantuvieron por 30 días en los estudios EPIC, EPILOG, EPILOG
Stent y CAPTURE.
En el estudio EPIC que incluyó a pacientes con angioplastía
de alto riesgo y en los dos estudios de intervención que incluyeron
principalmente a pacientes con angioplastía de alto riesgo (EPILOG 36% de bajo
riesgo y 64% de alto riesgo) y EPILOG Stent (27% de bajo riesgo y 73%
de alto riesgo) la dosis de infusión se continuó por doce horas después del
procedimiento y la reducción en los principales eventos primarios; muerte,
infarto de miocardio (IM), o necesidad de repetir la intervención, se mantuvo
por el periodo de seguimiento: 3 años (EPIC), 1 año (EPILOG) y 6 meses (EPILOG
Stent), respectivamente. En el estudio EPIC, la reducción en la incidencia de
eventos primarios se derivó principalmente de su efecto sobre el infarto del
miocadio y sobre las revascularizaciones tanto urgentes como no urgentes. En
los estudios EPILOG y EPILOG Stent, la reducción en la incidencia de eventos
primarios se derivó principalmente de su efecto sobre el infarto del miocadio
sin onda Q (identificado mediante la elevación de las enzimas cardiacas) y
sobre las revascularizaciones urgentes.
En el estudio CAPTURE, en pacientes con angina inestable que
no respondían al tratamiento médico, abciximab se administró como bolo más
infusión, iniciando hasta
24 horas antes del procedimiento y hasta 1 hora después de terminado el mismo.
Este régimen demostró estabilización de los pacientes antes de la angioplastía,
como se observó por la disminución en los infartos miocárdicos, y la reducción
en las complicaciones trombóticas a los 30 días, pero no a los 6 meses.
Farmacocinética: Luego de la administración
intravenosa en bolo, las concentraciones libres de abciximab en plasma
disminuyen rápidamente con una vida media inicial inferior a 10 minutos y una
vida media de segunda fase de aproximadamente 30 minutos, probablemente
relacionada con una rápida unión a los receptores plaquetarios GPIIb/IIIa.
Generalmente, la función de las plaquetas se recupera en el curso de 48 horas,
aunque abciximab permanece en la circulación durante 15 días o más, en un
estado de unión a plaquetas.
La administración intravenosa de una dosis en bolo de 0.25
mg/kg de abciximab seguido de una infusión continua de 10 mg/min (o una
infusión ajustada por el peso de 0.125 mg/kg/min. Hasta un máximo de 10 mg/min)
produce concentraciones libres en plasma casi constantes durante la infusión.
Al término del periodo de infusión, las concentraciones libres en plasma
disminuyen rápidamente durante aproximadamente 6 horas; luego disminuyen a una
menor velocidad.
CONTRAINDICACIONES: No debe ser administrado en pacientes con
hipersensibilidad conocida a abciximab, a cualquiera de los componentes de este
producto, o a anticuerpos monoclonales murinos.
Debido a que abciximab aumenta los riesgos de hemorragia
está contraindicado en las siguientes situaciones clínicas: hemorragia interna
activa; antecedente de accidente cerebrovascular (menos de dos años); cirugía
intracraneal o intraespinal, o traumatismo reciente (menos de 2 meses);
cirugía mayor reciente (menos de 2 meses); neoplasia intracraneal, malformación
arteriovenosa o aneurisma; diátesis hemorrágica o hipertensión severa no
controlada; trombocitopenia preexistente; vasculitis; retinopatía hipertensiva
o diabética; falla hepática severa o falla renal severa.
PRECACIONES
GENERALES: Debe hacerse a cada paciente una minuciosa evaluación de
la relación riesgo/beneficio antes de instituir el tratamiento con abciximab.
No se ha establecido la relación riesgo/beneficio en pacientes con bajo riesgo,
mayores de 65 años de edad.
Requerimiento de instalaciones
especiales: Abciximab sólo debe de administrarse en conjunto con atención
médica y de enfermería altamente especializada. Además, deben de existir las
facilidades para la realización de estudios de laboratorio hematológicos y para
la transfusión de productos sanguíneos.
Tratamiento concomitante con
aspirina y heparina: Abciximab debe
utilizarse como adyuvante del tratamiento con aspirina y heparina.
Aspirina:
La
aspirina debe administrarse por vía oral a una dosis diaria de aproximadamente,
pero no menor a 300 mg.
Heparina:
1. Intervención coronaria percutánea:
Bolo
de heparina antes de ACTP:
Si
el tiempo de coagulación activado (TCA) de un paciente es inferior a 200
segundos antes del comienzo del procedimiento de ACTP, debe administrarse un
bolo inicial de heparina al obtener el acceso arterial de acuerdo al siguiente
algoritmo:
TCA
< 150 segundos: administrar 70 U/kg.
TCA
150-199 segundos: administrar 50 U/kg.
La dosis inicial de heparina en
bolo no debe superar las 7,000 U.
El TCA debe ser verificado durante
2 minutos como mínimo después del bolo de heparina. Si el TCA es < 200
segundos, pueden administrarse bolos adicionales de heparina de 20 U/kg.
Si el TCA permanece < a 200
segundos, deben administrarse bolos adicionales de heparina de 20 U/kg hasta
alcanzar un TCA > 200 segundos.
Si se presentara una situación en
la que clínicamente se consideraran necesarias dosis mayores de heparina a
pesar de la posibilidad de un mayor riesgo de sangrado, se recomienda que la
dosis de heparina sea cuidadosamente calculada utilizando bolos ajustados con
el peso y que el TCA objetivo no exceda de 300 segundos.
Bolo
de heparina durante la ACTP:
Durante
el procedimiento de ACTP, el TCA debe ser medido cada 30 minutos. Si el TCA es
< 200 segundos, pueden administrarse bolos adicionales de heparina de 20
U/kg. Si el TCA permanece < a 200 segundos, pueden administrarse bolos
adicionales de heparina de 20 U/kg hasta alcanzar un TCA > 200 segundos. El
TCA debe ser medido antes y por lo menos 2 minutos después de cada bolo de
heparina.
Como alternativa para la
administración de bolos adicionales según se describe arriba, podría iniciarse
una infusión continua de heparina una vez que se alcance el TCA objetivo ³ 200 segundos, a una velocidad de 7/U/kg/h,
continuándola durante todo el procedimiento.
Infusión
de heparina después de la ACTP:
Se recomienda ampliamente la
suspensión de la administración de heparina inmediatamente después de terminado
el procedimiento, retirando la guía arterial al cabo de 6 horas. En casos
individuales, si se emplea tratamiento prolongado con heparina después de ACTP
o retiro tardío de la guía, entonces se recomienda una velocidad de infusión
inicial de 7 U/kg/h (véase Precauciones en cuanto a sangrado: Remoción de la
guía de la arteria femoral). En cualquier circunstancia, será preciso suspender
la administración de heparina cuando menos 2 horas antes de la remoción de la
guía arterial.
2. Estabilización de angina
inestable: Se deberá iniciar anticoagulación con heparina hasta alcanzar el
tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTA) objetivo de 60-85 segundos. La
infusión de heparina deberá mantenerse durante la infusión de abciximab. En el
inciso 1. Intervención coronaria percutánea se plantea el manejo de heparina
después de la angioplastía.
Precauciones en caso de
hemorragia:
Sitio de acceso a la arteria
femoral: Abciximab está asociado con un aumento del porcentaje de
hemorragia, particularmente en el sitio de acceso arterial para la colocación
del introductor arterial en la arteria femoral. Se dan las siguientes
recomendaciones para el cuidado del sitio de acceso:
Inserción del introductor
arterial en la arteria femoral:
• Cuando corresponda, colocar sólo un introductor arterial para el
acceso vascular (evitar la colocación de guías venosas).
• Puncionar sólo la pared anterior de la arteria o vena para
establecer el acceso vascular.
• Se
rechaza firmemente el uso de una técnica total para identificar la estructura
vascular.
Mientras el introductor esté
colocado en la arteria femoral:
• Verificar el sitio de inserción del introductor arterial y los
pulsos distales de la(s) pierna(s) afectada(s) cada 15 minutos durante 1 hora;
luego cada hora durante
6 horas.
• Mantener reposo absoluto con la cabecera de la cama levantada £ 30°.
• Mantener extendida(s) la(s) pierna(s) afectada(s) por medio del
método de sábanas dobladas o sujeción suave.
• Administrar medicamentos para el dolor de espalda/ingle si es
necesario.
• Instruir verbalmente al paciente sobre el cuidado pos ACTP.
Remoción del introductor
arterial de la arteria femoral:
• Debe suspenderse el uso de heparina por lo menos
2 horas antes de la remoción del introductor arterial.
• Controlar el TPTA o el TCA antes de la remoción del introdcutor
arterial: no retirar la guía a menos que el TPTA sea £ 50 segundos o el TCA sea £
175 segundos.
• Aplicar presión sobre el sitio de acceso durante 30 minutos como
mínimo luego de la remoción del introductor arterial, ya sea mediante
compresión manual o un dispositivo mecánico.
• Colocar un vendaje compresivo después de lograr la hemostasia.
Luego de la remoción del
introductor arterial de la arteria femoral:
• Revisar la ingle para determinar la presencia de
hemorragia/hematoma y los pulsos distales cada 15 minutos durante la primera
hora o hasta que se estabilice, luego cada hora durante las primeras 6 horas
posteriores a la remoción del introductor arterial.
• Continuar con reposo absoluto con la cabecera de la cama a £ 30° y la(s) pierna(s) afectada(s)
extendida(s) por 6-8 horas luego de retirar el introductor arterial de la
arteria femoral, 6-8 horas luego de la suspensión de abciximab, ó 4 horas luego
de suspender la heparina, lo que sea posterior.
• Retirar el vendaje compresivo antes de la deambulación.
• Administrar analgésicos si hay molestia.
Tratamiento de la
hemorragia/formación de hematoma en el sitio de acceso femoral:
En el caso de hemorragia inguinal
con o sin formación de hematoma, se recomiendan los siguientes procedimientos:
• Bajar la cabecera de la cama a 0°.
• Aplicar presión manual/dispositivo de compresión hasta lograr la
hemostasia.
• Se debe medir y
controlar cualquier hematoma para determinar su aumento.
• Cambiar el vendaje compresivo según sea necesario.
• Si se administra heparina, obtener el TPTA y regular la heparina
según la necesidad.
• Mantener una línea intravenosa si el introductor arterial se
retiró.
Si la hemorragia inguinal continúa
o el hematoma se extiende durante la infusión con abciximab a pesar de las
medidas antes mencionadas, debe suspenderse de inmediato la infusión con
abciximab y retirar el introductor arterial de acuerdo con las pautas
enumeradas anteriormente. Después de la remoción del introductor arterial debe
mantenerse el acceso intravenoso hasta que la hemorragia esté controlada (véase
Sobredosis, hemorragia no controlada).
Sitios de hemorragia
potenciales: Debe prestarse cuidadosa atención a todos los sitios de
hemorragia potenciales, incluyendo los sitios de punción arteriales y venosos,
los de inserción de catéteres, los de corte, y los de punción con aguja.
Hemorragia retroperitoneal: Abciximab
está asociado con un aumento del riesgo de hemorragia retroperitoneal en
relación con la punción vascular femoral. Debe minimizarse el uso de guías
venosas y sólo debe puncionarse la pared anterior de la arteria o de la vena
cuando se establece el acceso vascular (véase Precauciones de hemorragia, sitio
de acceso a la arteria femoral).
Profilaxis de la hemorragia
gastrointestinal: Para evitar la hemorragia GI espontánea se recomienda que
los pacientes sean tratados previamente con antagonistas de los receptores-H2 de la histamina o antiácidos líquidos.
Cuando sea necesario, deben administrarse antieméticos para evitar vómitos.
Atención general de enfermería:
Deben evitarse la práctica innecesaria de punciones arteriales y venosas,
inyecciones intramusculares, uso sistemático de catéteres urinarios, intubación
nasotraqueal, sondas nasogástricas y manguitos automáticos para presión
arterial. Cuando se obtiene el acceso intravenoso, deben evitarse los sitios no
sujetos a compresión (por ejemplo, las venas subclavias o yugulares). Para la
extracción de sangre deben considerarse torundas con solución fisiológica o
heparina. Deben documentarse y vigilarse los sitios de punción vascular. Los
vendajes deben retirarse suavemente.
Vigilancia del paciente: Antes
de la administración de abciximab, deben medirse la cuenta de plaquetas, el
TCA, el tiempo de protrombina (TP) y el TPTA para identificar anormalidades
preexistentes de la coagulación. Las mediciones de hemoglobina y hematocrito
deben obtenerse antes de la administración de abciximab, a las 12 horas y a las
24 horas después de la inyección en bolo de abciximab. Debe efectuarse electrocardiograma
(ECG) de doce electrodos antes de la inyección en bolo de abciximab, y
repetirlo una vez que el paciente ha regresado de la sala de cateterismo, y a
las 24 horas después de la inyección en bolo de abciximab.
Deben vigilarse los signos vitales
(incluyendo presión arterial y pulso) durante las primeras 4 horas posteriores
a la inyección en bolo de abciximab, y luego a las 6, 12, 18 y 24 horas.
Restauración de la función
plaquetaria: En estudios realizados con animales se ha demostrado que la
transfusión de plaquetas restaura la función plaquetaria luego de la
administración de abciximab y empíricamente se han hecho transfusiones de
plaquetas frescas de donantes aleatorios para restaurar la función plaquetaria
en humanos. En el caso de hemorragia severa no controlada o de necesidad de
cirugía se debe de suspender la administración de abciximab. En la mayoría de
los pacientes, el tiempo de sangrado regresa a 12 minutos dentro de un lapso de
12 horas. Debe determinarse el tiempo de sangrado mediante el método de Ivy
(véase párrafo siguiente). Si el tiempo de sangrado es superior a 12 minutos,
pueden administrarse 10 unidades de plaquetas. Abciximab puede ser desplazado
de los receptores de plaquetas endógenas y unirse posteriormente a las
plaquetas que han sido transfundidas. No obstante, una sola transfusión puede
ser suficiente para reducir el bloqueo de los receptores hasta en un 60% o 70%,
nivel en el cual se restaura la función plaquetaria. Puede ser necesario
repetir las transfusiones de plaquetas para mantener el tiempo de sangrado en
12 minutos o menos.
Método de Ivy para determinar
el tiempo de sangrado: Mediante el uso de un modelo automatizado de
incisión, se hace una pequeña incisión sobre la superficie volar lateral del
antebrazo manteniendo una presión de 40 mmHg en el brazo con el brazalete del
esfigmomanómetro. Con un cronómetro se determina el tiempo que tarda en
detenerse el sangrado. Se deberá utilizar un filtro de papel cada 15 a 30
segundos para recolectar la sangre de la incisión, sin entrar en contacto con
ésta.
Trombocitopenia: Para
reducir la posibilidad de trombocitopenia, deben vigilarse los recuentos
plaquetarios antes del tratamiento, 2 a 4 horas luego de la dosis en bolo de
abciximab y a las 24 horas. Si un paciente experimenta una disminución aguda de
plaquetas, deben hacerse recuentos plaquetarios adicionales. Estos recuentos
plaquetarios deben hacerse en tubos separados que contengan ácido
etilenediaminotetraacético (EDTA), citrato y heparina, respectivamente, para
descartar pseudotrombocitopenia por interacción anticoagulante in vitro..
Si se comprueba una trombocitopenia real, debe discontinuarse abciximab de
inmediato y vigilar y tratar el trastorno adecuadamente.
Se debe obtener un recuento de
plaquetas diario hasta que el mismo se normalice. Si el recuento plaquetario de
un paciente disminuye a 60,000 células/ml, debe suspenderse el uso de heparina
y aspirina.
Si el recuento plaquetario de un
paciente disminuye a menos de 50,000 células/ml, debe hacerse transfusión de plaquetas.
Reacciones alérgicas: Véase
indicaciones para la administración.
Hemorragia no controlada: (Las
guías específicas para hemorragia del sitio de acceso se mencionan en la
Sección de precaución en caso de hemorragia, sitio de acceso arterial femoral).
Cuando se considere la necesidad de transfundir, se debe de evaluar el volumen
intravascular de los pacientes. Si existe hipovolemia, se debe de restaurar
adecuadamente el volumen intravascular con cristaloides. En pacientes
asintomáticos, la anemia normovolémica (hemoglobina 7-10 g/dl) puede ser bien
tolerada; la transfusión no está indicada a menos que se observe el deterioro
de los signos vitales o a menos que el paciente desarrolle signos y síntomas.
En pacientes sintomáticos (por ejemplo, síncope, disnea, hipotensión postural,
taquicardia) se deben de utilizar cristaloides para restaurar el volumen
intravascular. Si persisten los síntomas, el paciente deberá recibir
transfusiones de paquete globular o sangre total con una base de unidad por
unidad para aliviar los síntomas; una unidad puede ser suficiente. La
transfusión de plaquetas de donantes ha demostrado que restaura la función
plaquetaria después de la administración de abciximab en estudios en animales,
y empíricamente se han hecho transfusiones de plaquetas frescas de donantes
aleatorios para restaurar la función plaquetaria en humanos.
En el caso de hemorragia severa no
controlada o de necesidad de cirugía se debe de suspender la administración de
abciximab.
En la mayoría de los pacientes, el
tiempo de sangrado regresa a 12 minutos dentro de un lapso de 12 horas. Si el
tiempo de sangrado es superior a 12 minutos, pueden administrarse 10 unidades
de plaquetas. Abciximab puede ser desplazado de los receptores de plaquetas
endógenas y unirse posteriormente a las plaquetas que han sido transfundidas.
No obstante, una sola transfusión
puede ser suficiente para reducir el bloqueo de los receptores hasta en un 60%
o 70%, nivel en el cual se restaura la función plaquetaria. Puede ser necesario
repetir las transfusiones de plaquetas para mantener el tiempo de sangrado en
12 minutos o menos.
Uso en niños y en mayores de 80
años: No se han realizado estudios en niños o en mayores de 80 años.
Enfermedad renal y enfermedad vascular periférica: Los
beneficios pueden disminuir en pacientes con enfermedad renal o enfermedad
vascular periférica.
RESTRICCIONES
DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Uso durante el embarazo: No
se han realizado con abciximab estudios de reproducción en animales. También se
desconoce si abciximab puede producir daño fetal cuando se lo administra a
mujeres embarazadas o si puede afectar la capacidad de reproducción. Abciximab
sólo debe administrarse a mujeres embarazadas si es estrictamente necesario.
Mujeres en periodo de lactancia:
La lactancia debe suspenderse ya que la excreción de abciximab en leche
materna animal o humana se desconoce.
REACCIONES
SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En el
estudio EPIC, en el que se utilizó un régimen de dosificación estándar de
heparina no ajustado al peso, la complicación más frecuente durante la terapia
con abciximab fue la hemorragia durante las primeras 36 horas. La incidencia de
hemorragia abundante (disminución en hemoglobina > 5 g/dl), hemorragia leve
(hematuria macroscópica espontánea o hematemesis, o hemorragia evidente con una
disminución en hemoglobina > 3 g/dl, o con una disminución en hemoglobina
> 4 g/dl, sin hemorragia evidente), y transfusión de productos sanguíneos
fue de aproximadamente el doble. En pacientes que tuvieron hemorragia
abundante, el 67% se asoció a hemorragia del sitio de acceso arterial en la
ingle.
En un estudio clínico subsecuente,
EPILOG, utilizando el régimen de heparina, y las recomendaciones de retiro de
la guía y cuidados del acceso femoral que se señalan en la Sección de
precauciones, la incidencia de hemorragia abundante en pacientes tratados con
abciximab no asociada con cirugía de revascularización coronaria (1.1%) no fue
significativamente diferente en los pacientes que recibieron placebo (1.1%), y
no hubo un incremento significativo en la incidencia de hemorragia
intracraneal. La reducción en la incidencia de hemorragia abundante en el
estudio EPILOG se obtuvo sin pérdida de eficacia. Asimismo, en el estudio
EPILOG stent, la incidencia de hemorragia mayor no asociada con cirugía de
revascularización coronaria en pacientes que recibieron abciximab y sometidos a
angioplastía con balón (0.6%) o en pacientes que recibieron abciximab y
colocación de stent (0.8%), no fue significativamente diferente de la de los pacientes
que recibieron placebo y colocación de stent (1.0%). En el estudio CAPTURE, que
no utilizó el régimen de baja dosis de heparina, la incidencia de hemorragia
abundante no asociada con cirugía de revascularización coronaria fue mayor en
los pacientes que recibieron abciximab (3.8%) que en los pacientes que
recibieron placebo (1.9%).
Aunque los datos son limitados, el
tratamiento con abciximab no se asoció con un exceso de hemorragias abundantes
en pacientes que fueron sometidos a cirugía de revascularización coronaria.
Algunos pacientes con tiempos de sangrado prolongados recibieron transfusiones
de plaquetas para corregir el tiempo de sangrado antes de la cirugía (véase
Precauciones, restauración de la función plaquetaria).
La incidencia total de hemorragia
intracraneana y de accidente vascular cerebral no hemorrágico en los 4
estudios centrales fue similar, 9/3,023 (0.30%) en pacientes que recibieron
placebo y 15/4,680 (0.32%) en pacientes tratados con abciximab. La incidencia
de hemorragia intracraneana fue de 0.10% en pacientes en placebo y de 0.15% en
pacientes que recibieron abciximab.
Los pacientes que recibieron ReoProMR
fueron más propensos a sufrir trombocitopenia (recuentos
plaquetarios inferiores a 100,000 células/ML que los pacientes que recibieron
placebo.
La incidencia en los estudios
EPILOG, EPILOG stent utilizando abciximab en las dosis bajas recomendadas y un
régimen de heparina ajustado por peso fue de 2.8% y de 1.1% en los pacientes
que recibieron placebo.
Los efectos adversos más frecuentes
son: dolor de espalda, hipotensión, náusea, dolor torácico, vómito, cefalea,
bradicardia, fiebre, dolor en el sitio de punción y trombocitopenia. Rara
vez se han reportado taponamiento cardiaco y síndrome de dificultad
respiratoria del adulto. En aproximadamente del 5 al 6% de los pacientes,
después de 2 a
4 semanas, aparecen títulos generalmente bajos de anticuerpos antiquiméricos
humanos (HACA). Rara vez se han reportado reacciones de hipersensibilidad o
alérgicas después del tratamiento con abciximab. Sin embargo; potencialmente
puede ocurrir anafilaxia en cualquier momento durante su administración (véase
instrucciones de administración).
Interacciones MEDICAMENTOSAS y de otro gÉnero: Se
ha estudiado formalmente a abciximab como adyuvante del tratamiento con
heparina y aspirina. En presencia de abciximab, la heparina se ve asociada con
un incremento en la incidencia de sangrado. Se tiene experiencia limitada con
abciximab en pacientes que han recibido trombolíticos, misma que sugiere incremento
en el riesgo de sangrado. Aunque no se han realizado estudios formales de
abciximab con otros fármacos cardiovasculares de uso frecuente, en los estudios
clínicos no se han observado reacciones medicamentosas adversas asociadas con
el uso concomitante de otros medicamentos empleados en el tratamiento de
angina, infarto del miocardio o hipertensión, ni con líquidos para infusión
intravenosa de uso frecuente. Estos medicamentos han incluido warfarina (antes
y después de ACTP, mas no durante ésta), bloqueadores beta-adrenérgicos,
antagonistas del canal de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA), y nitratos de administración intravenosa y oral.
Uso de trombolíticos,
anticoagulantes y otros agentes antiplaquetarios: Debido a que abciximab
inhibe la agregación plaquetaria, se debe tener precaución cuando se utiliza
con otras drogas que afectan la hemostasia como: la heparina, los
anticoagulantes orales como la warfarina, los trombolíticos y los agentes
antiplaquetarios diferentes a la aspirina, como dipiridamol, ticlopidina o
dextranos de bajo peso molecular.
Los escasos datos sobre el uso de
abciximab en pacientes que reciben trombolíticos sugieren un aumento del riesgo
de hemorragia cuando se administra abciximab a pacientes tratados con
trombolíticos en dosis suficientes para producir un estado fibrinolítico
sistémico. Si se requiere intervención urgente por síntomas refractarios en un
paciente que recibe abciximab (o que ha recibido el medicamento durante las 48
horas anteriores), se recomienda que se intente primero la ACTP para salvar la
situación. Antes de otras intervenciones quirúrgicas, debe determinarse el
tiempo de sangrado mediante el método de Ivy y el mismo debe ser de 12 minutos
o menos. En caso de que la ACTP y de que cualquier otro procedimiento adecuado
fracase, y de que el aspecto angiográfico sugiera que la etiología se debe a
trombosis, puede considerarse la administración de un tratamiento trombolítico
adyuvante por vía intracoronaria. Si es posible, debe evitarse un estado
fibrinolítico sistémico.
ALTERACIONES
EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:
Readministración: Los datos
relativos a la readministración de abciximab son limitados. Aparecen
anticuerpos antiquiméricos humanos (HACA), por lo general en niveles bajos,
aproximadamente en 5% o 6% de los pacientes después de administraciones únicas
de abciximab (véase Reacciones secundarias y adversas). La evidencia de que se
dispone sugiere que los anticuerpos humanos contra otros anticuerpos
monoclonales no presentan reacción cruzada con abciximab. La readministración
de abciximab a 29 pacientes que se sabía eran HACA-negativos no llevó a ningún
cambio en la farmacocinética de abciximab ni a la disminución de la potencia
antiplaquetaria. No obstante, no se puede excluir la posibilidad de reacciones
alérgicas o de hipersensibilidad ni disminución del beneficio medicamentoso si
se administra abciximab a pacientes que previamente hayan recibido tratamiento
con anticuerpos monoclonales.
PRECAUCIONES
EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE
LA FERTILIDAD: Ninguna.
DOSIS
Y VIA DE ADMINISTRACION: Abciximab debe administrarse por vía
intravenosa (I.V.) en adultos.
Adultos: La dosis recomendada de abciximab es una
inyección en bolo intravenosa de 0.25 mg/kg, seguida inmediatamente por una
infusión intravenosa continua de 0.125 mg/kg/min (hasta un máximo de 10
mg/min).
Para la estabilización de
pacientes con angina inestable, la dosis en bolo seguida de la infusión debe
iniciarse
hasta 24 horas antes de la posible intervención y concluir 12 horas después de
la misma.
Para la prevención de
complicaciones cardiacas isquémicas en pacientes sometidos a intervención
coronaria percutánea y que no se encuentran recibiendo infusión de abciximab,
el bolo debe ser administrado de 10 a 60 minutos antes de la intervención
seguido de una infusión de 12 horas.
Instrucciones de
administración:
1. Los
medicamentos para uso parenteral deben examinarse visualmente antes de su
administración para detectar la presencia de partículas. No debe utilizarse
abciximab si se observan partículas opacas.
2. Deben
anticiparse reacciones por hipersensibilidad cada vez que se administren
soluciones proteicas como abciximab. Debe disponerse de epinefrina, dopamina,
teofilina, antihistamínicos y corticosteroides para su uso inmediato. Si se
manifiestan síntomas de reacción alérgica o anafilaxia, debe suspenderse la
infusión inmediatamente. La administración subcutánea de 0.3 a 0.5 ml de
adrenalina acuosa (dilución 1:1000), y el uso de corticosteroides, asistencia
respiratoria, y otras medidas de resucitación son esenciales.
3. Al
igual que con todos los fármacos de uso parenteral, deben practicarse
procedimientos asépticos durante la administración de abciximab.
4. Extraer
la cantidad necesaria de abciximab (2 mg/ml) para la inyección en una jeringa.
Filtre el bolo para inyección utilizando un filtro para jeringa estéril, no
pirógeno, de baja unión a proteína de 0.2 ó 0.22 mm (Millipore SLGV025LS o
equivalente). El bolo debe administrarse durante un (1) minuto.
5. Extraer
la cantidad necesaria de abciximab para la infusión continua en una jeringa.
Inyéctela en un recipiente apropiado con solución fisiológica al 0.9% o
dextrosa al 5% e infunda a la dosis calculada a través de una bomba de infusión
continua. La infusión continua debe ser filtrada ya sea durante la mezcla
utilizando un filtro para jeringa estéril, no pirógeno, de baja unión a
proteína de 0.2 ó 0.22 mm (Millipore SLGV025LS o equivalente), o durante la
administración mediante una línea equipada con un filtro estéril, no pirógeno,
de baja unión a proteína de 0.2 ó 0.22 mm (Abbott #4524 o equivalente).
Desechar el remanente al final del periodo de infusión.
6. Aunque
no se han mostrado incompatibilidades con líquidos para infusión intravenosa o
medicamentos cardiovasculares utilizados frecuentemente, se recomienda que
abciximab se administre en una línea intravenosa separada siempre que sea
posible, sin mezclarse con otros medicamentos.
7. No
se han observado incompatibilidades con los frascos de vidrio, las bolsas de
cloruro de polivinilo, o los equipos de administración.
Abciximab no contiene
preservativos y es para una sola aplicación. Las porciones no utilizadas deben
desecharse. Cuando se intente para uso por infusión intravenosa, abciximab debe
de utilizarse inmediatamente después de la dilución.
MANIFESTACIONES
Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: No se han observado efectos adversos asociados
con la sobredosis. Sin embargo, en el caso de producirse reacciones alérgicas
agudas, trombocitopenia o hemorragia no controlable, debe suspenderse de
inmediato la administración de abciximab.
En el caso de trombocitopenia o de
hemorragia no controlable se recomienda la transfusión de plaquetas.
Presentación: Caja con frasco ámpula con 5
ml. El frasco ámpula contiene: Anticuerpo quimérico monoclonal murino humano
fragmento Fab (abciximab) 10 mg.
RECOMENDACIONES SOBRE
ALMACENAMIENTO: Consérvese en refrigeración entre 2 y 8 oC. No se congele. No agitar.
LEYENDAS DE PROTECCIÓN:
Vía de administración: intravenosa. Usese
con filtro. Véase folleto de instrucciones.
Dosis: la que el medico señale. Su venta requiere
receta médica. No se deje al alcance de los niños.
Fabricado por:
Centocor B. V., Holanda.
Distribuido en México por:
Eli Lilly y Compañía de
México,
S. A. de C. V.
Reg. Núm. 048M99, S. S. A. IV
AEAR-112034/RM2002
SPC-OCT 2000
