Quirocaine
Solución inyectable
(Levobupivacaína)
FORMA
FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: Solución inyectable en ampolletas de
plástico de 10 ml.
Cada ampolleta contiene:
Clorhidrato de levobupivacaína
equivalente a 25, 50 y 75 mg
de levobupivacaína
Vehículo,
c.b.p. 10 ml.
INDICACIONES
TERAPÉUTICAS: Para producir anestesia local.
La
levobupivacaína está indicada en adultos para:
Inducir
anestesia quirúrgica local mayor, como: bloqueo epidural (incluyendo cesárea),
administración intratecal y bloqueo de nervios periféricos; o para anestesia
quirúrgica menor, como: infiltración local, bloqueo oral y bloqueo peribulbar
en cirugía oftalmológica.
Manejo
del dolor por medio de infusión epidural continua, administración única o
múltiple en bolo para analgesia postoperatoria, obstétrica o en dolor crónico.
Para producir analgesia epidural continua, se puede administrar la
levobupivacaína en combinación con fentanilo, morfina o clonidina por vía
epidural.
En niños
la levobupivacaína está indicada para producir analgesia por infiltración
(bloqueo ilioinguinal/iliohipogástrico).
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: La
levobupivacaína es un anestésico local miembro de las aminoamidas. Los
anestésicos locales bloquean la generación y conducción de los impulsos
nerviosos, al aumentar el umbral de excitación eléctrica del nervio y reducir
la propagación del impulso nervioso y la velocidad de elevación del potencial
de acción.
En
general, la evolución de la anestesia local se relaciona con el diámetro, la
mielinización y la velocidad de conducción de las fibras nerviosas afectadas.
Clínicamente, la pérdida de la función nerviosa se produce en el siguiente
orden: 1) dolor, 2) temperatura, 3) tacto, 4) propiocepción y 5) tono
musculoesquelético.
La absorción sistémica de los anestésicos locales desde el
sitio de aplicación, puede producir efectos sobre los sistemas nervioso central
y cardiovascular.
Se han registrado cambios en la conducción, excitabilidad,
refractariedad, contractilidad y resistencia vascular periférica del sistema
cardiovascular, a concentraciones sanguíneas alcanzadas luego de la
administración de dosis terapéuticas.
Las concentraciones sanguíneas
tóxicas deprimen la conducción y excitabilidad cardiaca, lo que puede ocasionar
bloqueo auriculoventricular, arritmias ventriculares, paro cardiaco e incluso
la muerte; además, deprimen la contractilidad miocárdica y producen
vasodilatación periférica, con la consecuente disminución del gasto cardiaco y
de la presión arterial.
Después de la absorción sistémica
de los anestésicos locales, pueden producir estimulación en el sistema nervioso
central, depresión o ambas.
La estimulación aparente del
sistema nervioso central generalmente se manifiesta por inquietud, temblores
y estremecimiento que pueden llegar hasta las convulsiones.
La depresión ulterior del sistema
nervioso central puede provocar coma y paro cardiorrespiratorio. Sobre la
médula espinal y centros superiores, los anestésicos locales poseen un efecto
depresor primario.
La etapa depresora se puede
producir sin una etapa excitadora previa.
Farmacocinética:
Tabla 1
Parámetros
farmacocinéticos (x ± D.S.)
de la levobupivacaína después de la administración de 40 mg de
levobupivacaína vía intravenosa, comparados con los parámetros farmacocinéticos
de la mezcla racémica de los enantiómeros (R+)– y S(–)-bupivacaína, después de
administrar 40 mg de bupivacaína intravenosa en voluntarios sanos
|
Parámetro
|
Levobupivacaína
|
Bupivacaína,
racemato
|
R(+)-bupivacaína
|
S(–)-bupivacaína
|
|
Cmáx (mcg/ml)
|
1,445 ± 0.237
|
1,421 ± 0.224
|
0.629 ± 0.100
|
0.794 ± 0.131
|
|
AUC0-w, (mcg/h)
|
1,153 ± 0.447
|
1,166 ± 0.400
|
0.478 ± 0.166
|
0.715 ± 0.261
|
|
t½ (h)
|
1.27 ± 0.37
|
1.15 ± 0.41
|
1.08 ± 0.17
|
1.34 ± 0.44
|
|
Vd (L)
|
66.91 ± 18.23
|
59.97 ± 17.65
|
65.58 ± 21.02
|
56.73 ± 15.14
|
|
Cl litro/hora
|
39.06 ± 13.29
|
38.12 ± 12.64
|
46.72 ± 16.07
|
46.72 ± 16.07
|
Cl = Clearance =
Aclaramiento; Vd = Volumen de distribución; t½
= Vida media terminal; AUC = Area bajo la curva; Cmáx = Concentración máxima.
Después de la infusión I.V. de dosis equivalentes de levobupivacaína
y bupivacaína, los valores promedio del aclaramiento, volumen de distribución y
vida media terminal de la levobupivacaína fueron similares. No se detectaron
niveles de R(+)–bupivacaína luego de la administración de levobupivacaína. La
comparación intraestudio de AUC y Cmáx entre la administración de corta
duración de levobupivacaína y bupivacaína en dos estudios clínicos de fase
III, no reveló diferencias entre ambos agentes. Se observaron algunas
diferencias en los valores intraestudio, probablemente debidas a los diferentes
sitios de la inyección, volúmenes y dosis totales administradas en cada
estudio. Estos resultados sugieren que la levobupivacaína y la bupivacaína
tienen un perfil farmacocinético similar. La Tabla 2 presenta los datos
farmacocinéticos de los dos estudios de fase III.
Tabla
2
Parámetros
farmacocinéticos de la levobupivacaína y bupivacaína
administradas por vía epidural o para bloqueo del plexo braquial
|
|
Epidural
|
Bloqueo
del plexo braquial
|
|
Vía
|
Levobupivacaína
|
Bupivacaína
|
Levobupivacaína
|
Bupivacaína
|
|
Con (%)
|
0.50
|
0.75
|
0.50
|
0.25
|
0.50
|
0.50
|
|
Dosis recibida
|
75 mg
|
112.5 mg
|
75 mg
|
1 mg/kg
|
2 mg/kg
|
2 mg/kg
|
|
n
|
9
|
9
|
8
|
10
|
10
|
9
|
|
Cmáx (mcg/ml)
|
0.582
|
0.811
|
0.414
|
0.474
|
0.961
|
1.029
|
|
Tmáx (h)
|
0.52
|
0.44
|
0.36
|
0.50
|
0.71
|
0.68
|
|
AUC (0.24) (mcg/h/ml)
|
3,561
|
4,930
|
2,044
|
2,999
|
5,311
|
6.832
|
Los valores promedio de la Cmáx y AUC0-24 de la levobupivacaína fueron
aproximadamente proporcionales a la dosis entre la levobupivacaína a 0.50 y
0.75%, administrada por vía epidural en dosis de 75 mg y 112.5 mg,
respectivamente. En forma similar, los valores promedio de Cmáx y AUC0-24 de levobupivacaína fueron aproximadamente
proporcionales a la dosis entre la levobupivacaína a 0.25 y 0.50%, administrada
para bloquear el plexo braquial en dosis de 1 mg/kg y 2 mg/kg, respectivamente.
Después de administrar levobupivacaína, su concentración
plasmática depende de la dosis y la vía de administración, ya que la absorción
desde el sitio de administración se ve afectada por la vascularización del
tejido. La concentración plasmática máxima se alcanzó aproximadamente 30
minutos después de la administración epidural, y la dosis de 150 mg produjo una
Cmáx de hasta 1.2 mcg/ml, promedio.
La unión de la levobupivacaína a las proteínas plasmáticas,
evaluada in vitro, fue > 97% para concentraciones entre 0.1 y 1
mcg/ml. La asociación de la levobupivacaína con células sanguíneas humanas fue
muy baja (0-2%), para el rango de concentración de 0.01-1 mcg/ml y aumentó a
32% con 10 mcg/ml. El volumen de distribución de la levobupivacaína después de
su administración endovenosa fue de 67 litros.
La
levobupivacaína es metabolizada ampliamente, no se detecta levobupivacaína
inalterada en la orina y heces. Los estudios in vitro con
levobupivacaína marcada con C14
demostraron que las isoenzimas CYP3A4 y CYP1A2 se encargan del metabolismo de
la levobupivacaína a desbutil-levobupivacaína y 3-hidroxi-levobupivacaína,
respectivamente. Además, in vivo, la 3-hidroxi-levobupivacaína se
conjuga con glucurónido y sulfato. No se observó transformación metabólica de
levobupivacaína a R(+)-bupivacaína ni in vitro o ni in vivo.
Después
de la administración endovenosa, la recuperación cuantitativa promedio total de
una dosis de levobupivacaína radiomarcada, es alrededor del 95%, a las 48
horas, aproximadamente 71% en la orina y 24% en heces. La vida media de
eliminación promedio de radiactividad total en plasma es de 3.3 horas.
El aclaramiento
promedio y la vida media terminal promedio de levobupivacaína, después de la
infusión endovenosa, es de 39 l/h y 1.3 h, respectivamente.
Ancianos:
Los escasos datos disponibles indican que a pesar de observarse algunas
diferencias en los parámetros de Tmáx, Cmáx y AUC con respecto a la edad
(grupos etareos entre > 65, 65-75 y > 75 años), tales diferencias no son
insignificantes y varían según el sitio de la administración.
Sexo: El
reducido número de sujetos de sexo masculino y femenino en quienes se ha
estudiado y las diferentes vías de administración (resultados aún no
combinados) imposibilitan la evaluación de diferencias farmacocinéticas de la
levobupivacaína entre hombres y mujeres.
Niños:
No se dispone de datos farmacocinéticos pediátricos.
Relación
materno-fetal: La relación de la concentración umbilical y materna de la
levobupivacaína osciló entre 0.252 y 0.303 después de la administración epidural
de levobupivacaína en caso de cesárea. Valores que se encuentran dentro del
rango normal para la bupivacaína.
Lactancia:
Debido a que algunos anestésicos locales se excretan a través de la leche
materna, se recomienda extremar las precauciones cuando se administre durante
el periodo de lactancia. No se ha evaluado la excreción de la levobupivacaína
ni de sus metabolitos en la leche materna (véase Precauciones generales).
Insuficiencia
renal: No se han efectuado estudios especiales en pacientes con insuficiencia
renal. La levobupivacaína no se excreta inalterada en la orina. Si bien no hay
evidencia de que la levobupivacaína se acumule en los pacientes con
insuficiencia renal, algunos de sus metabolitos pueden acumularse debido a que
son eliminados principalmente por el riñón.
Insuficiencia
hepática: No se han realizado estudios especiales en pacientes con
insuficiencia hepática; sin embargo, como la levobupivacaína se biotransforma
principalmente por el hígado, las alteraciones del funcionamiento hepático
pueden tener consecuencias significativas. La levobupivacaína deberá
administrarse con precaución en pacientes con daño hepático severo, pudiendo
ser necesario reducir las dosis y su frecuencia debido a la demora en su
eliminación.
CONTRAINDICACIONES: La levobupivacaína está
contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a la levobupivacaína
o a los anestésicos locales del tipo aminoamidas. También está contraindicada
para la anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier).
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Al practicar el bloqueo con levobupivacaína existe el riesgo de inyección
accidental por vía endovenosa que puede provocar paro cardiaco. A pesar de la
detección rápida y del tratamiento apropiado, se podrá requerir resucitación
prolongada. Hasta el presente se desconoce la capacidad de reanimación con
respecto a la bupivacaína, ya que no ha sido evaluada. Al igual que todos los
anestésicos locales del tipo amida, la levobupivacaína debe administrarse
mediante incrementos graduales de la dosis.
Debido a
que la levobupivacaína no debe ser administrada rápidamente en grandes dosis,
no se recomienda su uso para situaciones de urgencia, donde se requiere
inducción rápida de la anestesia quirúrgica.
Históricamente,
las pacientes embarazadas presentaron alto riesgo de arritmias cardiacas, paro
cardiocirculatorio y muerte cuando se administró bupivacaína rápida y
accidentalmente por vía endovenosa.
En
cesáreas, se recomienda la solución de levobupivacaína de 5 mg/ml (0.5%) en
dosis de hasta 150 mg.
Los
anestésicos locales deberán ser administrados únicamente por médicos versados
en el diagnóstico y manejo de la toxicidad relacionada con las drogas y otras
complicaciones que pudieran surgir durante la administración del bloqueo. Es
imperativo que el profesional cuente con la inmediata disponibilidad de oxígeno
y otros agentes resucitadores, así como también equipos de resucitación
cardiopulmonar y personal capacitado para un manejo inmediato de las reacciones
tóxicas y demás urgencias que pudieran surgir (véase Reacciones secundarias y
adversas y Precauciones). Una demora en el manejo adecuado de la toxicidad
relacionada con la dosis, una ventilación insuficiente, una sensibilidad
alterada o ambos, pueden provocar acidosis, paro cardiaco y posiblemente la muerte.
Las
soluciones de levobupivacaína no deben emplearse para anestesia obstétrica por
bloqueo paracervical. No se dispone de datos que avalen este uso y existe el
riesgo
de bradicardia y muerte fetal.
Antes de
proceder a inyectar un anestésico local, es esencial realizar una aspiración
con la jeringa, para ver que no fluya sangre (o líquido cefalorraquídeo, si
fuera aplicable), tanto con la dosis inicial como con las subsiguientes, con
el fin de evitar una inyección intravascular (o intratecal). Sin embargo, una
aspiración negativa no garantiza que no se haya efectuado una inyección
intravascular o intratecal. La levobupivacaína deberá administrarse con
precaución en pacientes que reciban otros anestésicos locales o agentes
estructuralmente relacionados con los anestésicos del tipo aminoamida, debido a
que los efectos tóxicos de estas drogas son aditivos.
Cuando se
desee un bloqueo nervioso periférico, que requiera grandes volúmenes del
anestésico local, se deberán extremar las precauciones cuando se administren
las concentraciones más altas en mg/ml de levobupivacaína. Los estudios en
animales demuestran que las toxicidades cardiacas y del SNC son
dosis-dependiente, por tanto, la probabilidad de que se produzca toxicidad
cardiaca es mayor con volúmenes equivalentes de concentración más alta.
Embarazo
categoría B: No se han realizado estudios adecuados y bien controlados de
los efectos de la levobupivacaína sobre el desarrollo fetal en mujeres
embarazadas. La levobupivacaína deberá emplearse durante el embarazo sólo si
los beneficios justifican los riesgos.
Parto
y trabajo de parto: Los anestésicos locales, como la levobupivacaína,
atraviesan rápidamente la placenta y cuando se administran para bloqueo
epidural pueden provocar distintos grados de toxicidad materna, fetal y
neonatal. La incidencia y el grado de toxicidad dependen del procedimiento
realizado, el tipo y la cantidad de droga administrada, y la técnica de
administración empleada. Las reacciones adversas en la parturienta, feto y neonato
comprenden alteraciones en el sistema nervioso central, tono vascular
periférico y función cardiaca.
Se ha
observado hipotensión materna, bradicardia y desaceleración fetal en la
anestesia regional con levobupivacaína para alivio del dolor obstétrico. Los
anestésicos locales producen vasodilatación por bloqueo de los nervios
simpáticos. La administración de fluidos I.V., elevación de las piernas de la
paciente y posicionamiento sobre su lado izquierdo ayudarán a prevenir la hipotensión.
Deberá controlarse continuamente la frecuencia cardiaca fetal, siendo muy
aconsejable el monitoreo electrónico.
Según lo
observado con la bupivacaína, no se recomienda la solución de 7.5 mg/ml para
uso obstétrico debido a que existe mayor riesgo de cardiotoxicidad.
No se ha
evaluado la levobupivacaína en solución de 7.5 mg/ml en cirugía
obstétrica.
Lactancia:
Debido a que algunos anestésicos locales se encuentran a través de la leche
materna, se deberán extremar las precauciones cuando se administre levobupivacaína
durante la lactancia. No se han realizado estudios en seres humanos para
evaluar la excreción de la levobupivacaína o sus metabolitos en la leche
materna. Los estudios en ratas demostraron que se pueden detectar pequeñas
cantidades de levobupivacaína en las crías después de la administración de
levobupivacaína durante la lactancia (véase Precauciones).
Uso en geriatría: Del total de sujetos que
participaron en los estudios clínicos con levobupivacaína, el 16% tenía 65 o
más años y el 8%, 75 o más años. No se observaron diferencias globales en la
eficacia y seguridad entre estos sujetos, y los más jóvenes. Si bien otros
informes clínicos no revelaron diferencias entre los ancianos y los pacientes
más jóvenes, no se puede descartar la posibilidad de una mayor sensibilidad en
algunos ancianos.
REACCIONES SECUNDARIAS Y
ADVERSAS: Las reacciones a la levobupivacaína son características de
las asociadas con otros anestésicos del tipo amida. La causa principal de estas
reacciones suele estar asociada con altas concentraciones de la droga en plasma
o en el dermatomal como resultado de una dosis excesiva, por inyección
intravascular accidental o lenta degradación metabólica. Los episodios adversos
informados derivan de estudios llevados a cabo en Estados Unidos de
Norteamérica y Europa, en los cuales se emplearon distinta premedicación,
sedantes y procedimientos quirúrgicos de variada magnitud. La principal droga
de control fue la bupivacaína. Un total de 1,220 pacientes fueron expuestos a
la levobupivacaína. En el recuento de episodios adversos se consideró a cada
paciente una vez por cada tipo de episodio.
En los estudios de fase II/III, el 78% de los pacientes que
recibieron levobupivacaína informaron por lo menos un episodio adverso. El 80%
de los pacientes expuestos a la concentración de 0.75% de levobupivacaína,
informó por lo menos un episodio adverso.
Episodios
adversos manifestados en > 5% de todos
los pacientes expuestos a levobupivacaína en estudios
de fase II/III (N = 1, 141)
|
Hipotensión
|
(31%)
|
Prurito
|
(9%)
|
|
Náuseas
|
(21%)
|
Dolor
|
(8%)
|
|
Dolor postoperatorio
|
(18%)
|
Cefalea
|
(7%)
|
|
Fiebre
|
(17%)
|
Constipación
|
(7%)
|
|
Vómitos
|
(14%)
|
Mareos
|
(6%)
|
|
Anemia
|
(12%)
|
Distress fetal
|
(5%)
|
Episodios
adversos informados con una incidencia ³
1% en los estudios de fase II/III controlados con bupivacaína
|
|
Levobupivacaína
|
Bupivacaína
|
|
Episodio
|
N
= 509
|
N
= 453
|
|
Hipotensión
|
100
|
(19.6)
|
93
|
(20.5)
|
|
Náuseas
|
59
|
(11.6)
|
66
|
(14.6)
|
|
Anemia
|
49
|
(9.6)
|
37
|
(8.2)
|
|
Dolor
|
|
|
|
|
|
postoperatorio
|
37
|
(7.3)
|
37
|
(8.2)
|
|
Vómitos
|
42
|
(8.3)
|
30
|
(6.6)
|
|
Dorsalgia
|
29
|
(5.7)
|
19
|
(4.2)
|
|
Fiebre
|
33
|
(6.6)
|
35
|
(7.7)
|
|
Mareos
|
26
|
(5.1)
|
22
|
(4.9)
|
|
Malestar fetal
|
49
|
(9.6)
|
41
|
(9.1)
|
|
Cefalea
|
23
|
(4.5)
|
18
|
(4.0)
|
|
Retraso del parto
|
32
|
(6.3)
|
31
|
(6.8)
|
|
Prurito
|
19
|
(3.7)
|
26
|
(5.7)
|
|
Dolor
|
18
|
(3.5)
|
17
|
(3.8)
|
|
ECG anormal
|
16
|
(3.1)
|
17
|
(3.8)
|
|
Distensión
|
|
|
|
|
|
abdominal
|
15
|
(2.9)
|
12
|
(2.6)
|
|
Albuminemia
|
15
|
(2.9)
|
6
|
(1.3)
|
|
Rigidez
|
15
|
(2.9)
|
12
|
(2.6)
|
|
Constipación
|
14
|
(2.8)
|
20
|
(4.4)
|
|
Diplopía
|
13
|
(2.6)
|
14
|
(3.1)
|
|
Hipoestesia
|
13
|
(2.6)
|
15
|
(3.3)
|
|
Flatulencia
|
12
|
(2.4)
|
11
|
(2.4)
|
|
Dolor abdominal
|
11
|
(2.2)
|
6
|
(1.3)
|
|
Hipotermia
|
11
|
(2.2)
|
6
|
(1.3)
|
|
Bradicardia
|
11
|
(2.2)
|
10
|
(2.2)
|
|
Dispepsia
|
10
|
(2.0)
|
11
|
(2.4)
|
|
Hematuria
|
10
|
(2.0)
|
5
|
(1.1)
|
|
Hemorragia en el
|
|
|
|
|
|
embarazo
|
9
|
(1.8)
|
12
|
(2.6)
|
|
Parestesia
|
9
|
(1.8)
|
2
|
(0.4)
|
|
Taquicardia
|
9
|
(1.8)
|
7
|
(1.5)
|
|
Orina anormal
|
9
|
(1.8)
|
6
|
(1.3)
|
|
Púrpura
|
7
|
(1.4)
|
4
|
(0.9)
|
|
Aumento de
drenaje
|
|
|
|
|
|
de heridas
|
7
|
(1.4)
|
13
|
(2.9)
|
|
Tos
|
6
|
(1.2)
|
3
|
(0.7)
|
|
Leucocitosis
|
6
|
(1.2)
|
3
|
(0.7)
|
|
Somnolencia
|
6
|
(1.2)
|
4
|
(0.9)
|
|
Incontinencia
|
|
|
|
|
|
urinaria
|
6
|
(1.2)
|
1
|
(0.2)
|
|
Anestesia local
|
5
|
(1.0)
|
5
|
(1.1)
|
|
Ansiedad
|
5
|
(1.0)
|
6
|
(1.3)
|
|
Mastalgia
(mujeres)
|
5
|
(1.0)
|
4
|
(0.9)
|
|
Hipertensión
|
5
|
(1.0)
|
8
|
(1.8)
|
|
Disminución del
|
|
|
|
|
|
flujo urinario
|
5
|
(1.0)
|
3
|
(0.7)
|
|
Infección
urinaria
|
5
|
(1.0)
|
3
|
(0.7)
|
|
Diarrea
|
5
|
(1.0)
|
6
|
(1.3)
|
Se registraron los siguientes episodios adversos durante el
programa clínico de levobupivacaína en más de un paciente, con una incidencia
global < 1% y considerados clínicamente significativos:
|
Trastornos
|
Manifestaciones
|
|
Generales
|
Astenia, edema.
|
|
Cardiovasculares
|
Hipotensión
postural.
|
|
Frecuencia y
ritmo cardiaco
|
Hipocinesia,
contracción
|
|
|
muscular
involuntaria,
|
|
|
espasmo
(generalizado),
|
|
|
temblores,
síncope.
|
|
Sistema nervioso
central
|
Arritmia,
extrasístoles,
|
|
y periférico
|
fibrilación
(auricular),
|
|
|
paro cardiaco.
|
|
Gastrointestinales
|
Íleo paralítico.
|
|
Hepatobiliares
|
Bilirrubina
elevada.
|
|
Psiquiátricos
|
Confusión.
|
|
Respiratorios
|
Apnea,
broncospasmo, disnea,
|
|
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edema pulmonar,
insuficiencia
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respiratoria.
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Piel y faneras
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Sudor excesivo, decoloración
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cutánea.
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Las reacciones a la
levobupivacaína son similares a las observadas con otros anestésicos locales
del tipo amida. Los sistemas afectados pueden incluir al sistema nervioso
central, cardiovascular y respiratorio (véase Advertencias, precauciones y
sobredosificación).
La incidencia de reacciones
adversas neurológicas asociadas con los anestésicos locales puede estar
relacionada con la dosis total administrada y también dependen del anestésico
empleado, la vía de administración y el estado físico del paciente. Muchos de
estos efectos pueden ser atribuidos a las técnicas de administración, con o sin
participación del anestésico.
Las reacciones alérgicas son raras
y pueden aparecer como resultado de la hipersensibilidad al anestésico local.
Estas reacciones se caracterizan por signos como urticaria, prurito, eritema,
angioedema (incluyendo edema laríngeo), taquicardia, estornudos, náuseas,
vómitos, mareos, síncope, sudor excesivo, fiebre elevada, y posiblemente, sintomatología
anafilactoide (incluyendo hipotensión severa). No se ha registrado sensibilidad
cruzada entre los anestésicos locales del tipo amida.
INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: La levobupivacaína deberá
administrarse con precaución en pacientes que reciben otros anestésicos locales
o agentes estructuralmente relacionados con los anestésicos locales del tipo
amida, ya que los efectos tóxicos de estas drogas pueden ser aditivos. Los
estudios in vitro indican que las isoenzimas CYP3A4 y la CYP1A2 metabolizan
la levobupivacaína a desbutil-levobupivacaína y 3-hidroxilevobupivacaína,
respectivamente.
En
consecuencia, aquellos agentes por ser administrados concomitantemente con la
levobupivacaína que sean metabolizados por esta familia de isoenzimas pueden
interactuar potencialmente con la levobupivacaína.
Si bien
no se han realizado estudios clínicos, es proba-
ble que el metabolismo de la levobupivacaína se vea afectado por: los inductores
conocidos de la CYP3A4 (como fenitoína, fenobarbital, rifampicina), los
inhibidores de la CYP3A4 (antimicóticos azólicos: ketoconazol; inhibidores de
proteasas: ritonavir; antibióticos macrólidos: eritromicina; antagonistas de
los canales del calcio: verapamilo), los inductores de la CYP1A2 (omeprazol) y
por los inhibidores de la CYP1A2 (furafilina y claritromicina). Podrá
requerirse ajustar la dosis cuando se administre levobupivacaína
concomitantemente con inhibidores de la CYP3A4 y de la CYP1A2, debido a que
pueden elevarse los niveles sistémicos de levobupivacaína, produciendo
toxicidad. La levobupivacaína deberá emplearse con precaución en pacientes
tratados con agentes antiarrítmicos con actividad anestésica local (por
ejemplo, mexiletina) o agentes antiarrítmicos de clase III, ya que sus efectos
pueden ser aditivos.
ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:
No hay información disponible al respecto, en vista de los volúmenes
pequeños que se usan y su aplicación local, indican que no es de esperarse
alteración significativa.
PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS,
MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: La seguridad y
eficacia de los anestésicos locales depende de la dosis adecuada, la técnica
anestésica correcta, las precauciones adecuadas y la rapidez para reaccionar
frente a eventuales complicaciones.
Deberán
estar disponibles un equipo resucitador, oxígeno y agentes resucitadores para
uso inmediato (véase Reacciones secundarias y adversas). Deberá administrarse
la dosis más baja que produzca anestesia efectiva para evitar concentraciones
plasmáticas o dermatomales elevadas y efectos adversos serios. La inyección
debe ser lenta y gradualmente incrementada, con frecuentes aspiraciones de la
jeringa antes y durante la administración para evitar el riesgo de inyección
intravascular. En el caso de infusión continua mediante catéter, las
aspiraciones deberán realizarse antes y durante cada inyección adicional. Antes
de proceder a la anestesia epidural, se recomienda administrar inicialmente
una dosis de prueba de un anestésico local de acción rápida y efectuar estrecha
vigilancia del paciente para detectar signos de toxicidad cardiovascular y del
sistema nervioso central, así como también de una posible administración
intratecal accidental. Cuando las condiciones clínicas lo permitan, deberá
considerarse el empleo de soluciones anestésicas locales que contengan
epinefrina para la dosis de prueba, debido a que las variaciones circulatorias
compatibles con la epinefrina pueden también servir de advertencia de una
inyección intravascular accidental.
El riesgo
de inyección intravascular es posible aún con aspiraciones de sangre
negativas.
La
inyección de dosis repetidas de anestésicos locales puede provocar aumentos
significativos de la concentración en plasma con cada una de ellas debido a la
lenta acumulación de la droga, sus metabolitos o ambos, o a la lenta
degradación metabólica. La tolerancia a los niveles elevados varía con el
estado físico del paciente. Los anestésicos locales deberán administrarse con
precaución en pacientes con hipotensión, hipovolemia o función cardiovascular
alterada, especialmente con bloqueo cardiaco.
Deberá
realizarse un cuidadoso y constante monitoreo de los signos vitales
cardiovasculares y respiratorios (ventilación adecuada) y del estado de
conciencia del paciente después de cada inyección del anestésico local.
El médico
debe tener en cuenta que las manifestaciones de inquietud, ansiedad,
incoherencia en el habla, vahídos, entumecimiento y sensación de hormigueo en
la boca y labios, gusto metálico, tinnitus, mareos, visión borrosa, temblores,
espasmos musculares, depresión o somnolencia pueden ser signos precoces de
toxicidad del sistema nervioso central.
Los
anestésicos locales del tipo amida, como la levobupivacaína, se metabolizan a
través del hígado; por tanto, deberán administrarse con precaución,
especialmente las dosis repetidas en pacientes con enfermedad hepática. Los
pacientes con daño hepático severo están expuestos a un riesgo mayor de presentar
concentraciones plasmáticas tóxicas, debido a que no pueden metabolizar los
anestésicos locales en forma normal. Los anestésicos locales también deberán
ser empleados con precaución en pacientes con disfunción cardiovascular, ya que
estas personas tienen menor capacidad para compensar los cambios funcionales
asociados con la prolongación de la conducción A-V producidos por estas drogas.
Muchas
drogas empleadas en la conducción de la anestesia son consideradas como agentes
desencadenantes potenciales de hipertermia maligna. Los anestésicos locales del
tipo amida no desencadenan esta reacción.
Anestesia
epidural: Durante la anestesia epidural, la levobupivacaína deberá
administrarse con incrementos de volumen de 3 a 5 ml, con suficiente tiempo
entre las dosis, para detectar manifestaciones tóxicas de inyección
intravascular o intratecal accidental.
También
deberán realizarse aspiraciones antes y durante cada inyección adicional en la
infusión continua con catéter. El riesgo de inyección intravascular es posible
aún con aspiraciones negativas. Durante la administración de la anestesia
epidural, se recomienda administrar inicialmente una dosis de prueba y
controlar los efectos antes de administrar la dosis total. Se recomienda una
dosis de prueba de un anestésico amida de corta duración, como por ejemplo 3
ml de lidocaína, para detectar la administración intratecal accidental. Ésta se
manifestará en unos minutos con signos de bloqueo subaracnoideo (por ejemplo,
disminución de la sensibilidad en las nalgas, paresia en las piernas o en el
paciente sedado, ausencia del reflejo rotuliano). La inyección intratecal
accidental de los anestésicos locales puede provocar anestesia raquídea de
nivel medular alto, posible apnea, hipotensión severa y pérdida de la conciencia.
La inyección intravascular o intratecal es posible aún con resultados negativos
de la dosis de prueba. La dosis de prueba también puede producir una reacción
sistémica tóxica, bloqueo subaracnoideo extenso o efectos cardiovasculares.
Uso en
la zona de la cabeza y el cuello: Los anestésicos locales en dosis pequeñas
inyectados en la zona de la cabeza y el cuello pueden producir reacciones
adversas similares a la toxicidad sistémica observada con inyecciones
intravasculares accidentales de dosis grandes. La administración de la
inyección requiere sumo cuidado. Se ha informado de confusión, convulsiones,
depresión respiratoria y/o paro respiratorio, y estimulación o depresión
cardiovascular. Estas reacciones pueden deberse a la inyección intraarterial
del anestésico local con flujo retrógrado a la circulación cerebral.
Deberá
efectuarse constante monitoreo de los signos circulatorios y respiratorios de
los pacientes sometidos a estos bloqueos. Es esencial contar con la inmediata
disponibilidad de equipo resucitador cardiopulmonar y personal capacitado para
tratar reacciones adversas. Las dosis recomendadas no deberán excederse (véase
Dosis y vía de administración).
Carcinogénesis,
mutagénesis, daño a la fertilidad: No se observó mutagenicidad en el ensayo
de mutación bacteriana, ensayo de mutación en células de linfomas de ratones,
aberraciones cromosómicas en linfocitos humanos ni formación de micronúcleos
en médula ósea de ratones.
Información
para el paciente: Cuando se juzgue conveniente, se deberá informar antes a
los pacientes de la posible pérdida transitoria de la sensación y actividad
motora de la zona anestesiada después de la administración correcta de la
anestesia regional. Además, si el médico estima que es necesario, deberá
comunicar cualquier otra información del prospecto de levobupivacaína, como
reacciones adversas.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Deberá evitarse
la inyección rápida y de grandes volúmenes del anestésico local, y siempre
emplear dosis fraccionadas (en incrementos). Deberá administrarse la dosis y la
concentración más baja requerida para producir el resultado deseado. La dosis
de un anestésico local difiere con y depende del procedimiento anestésico, la
zona por ser anestesiada, vascularización de los tejidos, número de segmentos
neuronales por ser bloqueados, intensidad del bloqueo, grado de relajación
muscular requerido, duración de la anestesia deseada, tolerancia individual y
estado físico del paciente.
Los
pacientes con estados generales deficientes, debido a la edad avanzada u otros
factores de compromiso, como función cardiovascular deteriorada, enfermedad
hepática avanzada o disfunción renal severa, requieren especial atención.
Con el
propósito de reducir el riesgo de reacciones adversas serias, se deberá tratar
de mejorar la condición del paciente antes de practicar procedimientos de
bloqueo mayor y efectuar el ajuste de dosis necesario. Se administrará una
dosis de prueba adecuada (3 a 5 ml) de un anestésico local de acción corta que
contenga epinefrina antes de la inducción del bloqueo nervioso completo. Esta
dosis de prueba deberá repetirse en caso de haberse desplazado el catéter
epidural al practicarla. Se recomienda esperar un tiempo prudente para el
comienzo de la anestesia después de administrar cada dosis de prueba.
No
deberán emplearse antisépticos que contengan metales pesados, que provocan
liberación de iones (mercurio, zinc, cobre, etc.), para desinfectar las mucosas
o la piel debido a que han sido asociados con inflamación y edema.
Cuando
se desee desinfectar la superficie del envase, se recomienda emplear alcohol
isopropílico (91%) o alcohol etílico (70%). La desinfección deberá efectuarse
limpiando muy bien el tapón de goma del frasco-ampolla con una gasa o algodón
impregnado con el alcohol recomendado antes de ser utilizado.
Estos
productos son para uso único y no contienen conservadores; por lo tanto, deberá
descartarse todo resto de solución que haya quedado en el envase utilizado.
Para
técnicas y procedimientos específicos, remitirse a los textos reglamentarios de
uso corriente.
Compatibilidad
de la levobupivacaína: La levobupivacaína puede no llegar a ser compatible
con soluciones alcalinas de un pH superior a 8.5. Los estudios han demostrado
que la levobupivacaína es compatible con la solución fisiológica de cloruro de
sodio al 0.9% y las soluciones salinas con morfina, fentanilo y clonidina para
uso parenteral. No se ha evaluado la compatibilidad con otros productos
parenterales.
Estabilidad
de la dilución: La levobupivacaína diluida a 0.625-2.5 mg por ml, en
solución de cloruro de sodio al 0.9% para uso parenteral y conservada en bolsas
de PVC (cloruro de polivinilo) a temperatura ambiente, es física y químicamente
estable durante 24 horas. Deberán emplearse técnicas asépticas para preparar las
diluciones. Las diluciones de la levobupivacaína deberán prepararse para uso
exclusivo por un solo paciente y emplearse dentro de las 24 horas siguientes a
su preparación.
Deberá
desecharse el resto de levobupivacaína diluida no usada, después de cada aplicación.
Nota:
Los productos parenterales deben ser inspeccionados visualmente antes de su
administración para detectar presencia de partículas o decoloración, cuando la
solución y el envase lo permitan.
No
deberán emplearse las soluciones que no sean límpidas e incoloras.
Vencimiento:
En su
envase original sin abrir: 2 años. Una vez abierto, el producto deberá
utilizarse inmediatamente.
Vencimiento
después de la dilución: Por el uso se ha comprobado su estabilidad
fisicoquímica durante 7 días a temperatura entre 20 a 22°C y se ha comprobado
su estabilidad fisicoquímica diluido junto con solución de clonidina, morfina o
fentanilo durante 40 horas a temperatura entre 20 a 22°C. Desde el punto de
vista microbiológico, el producto debe utilizarse de inmediato.
De lo
contrario, las condiciones y periodos de conservación previos a su empleo
quedarán bajo la responsabilidad del usuario, y normalmente no superarán las 24
horas a temperatura entre 2 a 8°C, a menos que las asociaciones/diluciones se
hayan efectuado con técnicas asépticas controladas y aceptadas.
Dosis
recomendadas
|
|
Concentración
%
|
Dosis
(ml)
|
Dosis
(mg)
|
Bloqueo
motor
|
|
Anestesia
quirúrgica
|
|
|
|
|
|
Epidural para cirugía
|
0.50-0.75
|
10-20
|
50-150
|
Moderado a completo
|
|
Epidural para
cesáreas
|
50.00
|
15-30
|
75-150
|
Moderado a completo
|
|
Bloqueo de nervios
periféricos
|
0.25-0.50
|
1-40
|
Máximo 150
|
Moderado a completo
|
|
Intratecal
|
0.50
|
3
|
15
|
Moderado a completo
|
|
Oftalmológica
|
75
|
5-15
|
37.5-112.5
|
Moderado a completo
|
|
Infiltración
local-adultos
|
0.25
|
60
|
150
|
No aplicable
|
|
Infiltración
local-niños < 12 años
|
0.50
|
0.25-0.50
ml/kg
|
1.25-2.5
mg/kg
|
No aplicable
|
|
Odontológica
|
0.50-0.75
|
5-10
|
25-75
|
No aplicable
|
|
Manejo del dolora,b
|
|
|
|
|
|
Analgesia en parto
(bolo epidural)
|
0.25
|
10-20
|
25-50
|
Mínimo a moderado
|
|
Analgesia en parto
(infusión epidural)
|
0.125c
|
4-10 ml/h
|
5-12.5 mg/h
|
Mínimo a moderado
|
|
Dolor postoperatorio
|
0.125c
|
10-15 ml/h
|
12.5-18.75
mg/h
|
Mínimo a moderado
|
|
(infusión epidural)
|
0.25
|
5-7.5 ml/h
|
12.5-18.75 mg/h
|
|
a La
levobupivacaína puede administrarse por vía epidural junto con fentanilo,
morfina o clonidina en solución para el manejo del dolor.
b En los casos en que se combine la
levobupivacaína con otros agentes, por ejemplo, opioides para el manejo del
dolor, deberá reducirse la dosis de levobupivacaína ya que es preferible una
concentración más baja (por ejemplo, 1.25 mg/ml).
c Las diluciones de levobupivacaína deberán
realizarse con soluciones salinas al 0.9% sin conservadores, de acuerdo con los
procedimientos hospitalarios estándar de esterilización.
Las
dosis recomendadas en esta tabla son las necesarias para producir un bloqueo
exitoso y deberán ser consideradas como una guía para uso en adultos. Son
factibles las variaciones individuales en el inicio y duración del bloqueo.
Se han administrado dosis epidurales totales de hasta 375 mg
mediante incrementos sucesivos durante procedimientos quirúrgicos.
La dosis máxima en 24 horas, para
bloqueo intraoperatorio y analgesia postoperatoria fue de 695 mg.
La dosis máxima administrada en
infusión epidural postoperatoria durante 24 horas fue de 570 mg. La dosis
máxima administrada a pacientes en inyección fraccionada para bloqueo del plexo
braquial fue de 300 mg.
MANIFESTACIONES
Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: Las
intoxicaciones agudas por anestésicos locales generalmente se relacionan con
niveles plasmáticos o dermatomales elevados durante su uso terapéutico o con la
inyección intravascular o intratecal accidental de la solución (véase
Reacciones secundarias y adversas, advertencias y precauciones).
Durante el programa de ensayos
clínicos se registró un caso de posible inyección intravascular accidental; el
paciente recibió 19 ml de levobupivacaína al 0.75% (142.5 mg) y manifestó
excitación del SNC, que fue tratada con tiopental.
No se observaron alteraciones cardiacas
y el paciente se recuperó sin secuelas, luego de establecer medidas generales
de atención médica. No se conoce un antídoto.
Manejo de las intoxicaciones por anestésicos locales: La
primera consideración a tener en cuenta es la prevención de intoxicación a
través de la administración de levobupivacaína en incrementos graduales, de un
estrecho y constante monitoreo de los signos vitales cardiovasculares y
respiratorios, y del estado de conciencia del paciente luego de cada inyección
y durante la infusión continua. Al primer signo de alteración, administrar
oxígeno y demás medidas que sean necesarias.
PRESENTACIONES:
Caja con 5 y 10 ampolletas de plástico de 25, 50 y 75 mg.
Caja con 5 y 10 ampolletas de plástico en envase de burbuja
cada una, de 25, 50 y 75 mg.
RECOMENDACIONES SOBRE
ALMACENAMIENTO: Conservar la levobupivacaína a temperatura ambiente
entre 15 y 30°C.
LEYENDAS DE PROTECCIÓN:
No se deje al
alcance de los niños.
Su venta requiere receta médica.
Importado y acondicionado en México por:
ABBOTT LABORATORIES DE MÉXICO,
S. A. de C. V.
Reg. Núm. 445M2000, S. S. A.
JEAR-102477/R2000
