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Taluvian              

Tabletas sublinguales

(Clorhidrato de apomorfina)

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada TABLETA SUBLINGUAL contiene:
Clorhidrato de apomorfina	2 mg y 3 mg
Excipientes, c.b.p. 1 tableta.

DESCRIPCIÓN: La apomorfina es un agonista dopaminérgico con afinidad por los receptores D₁ y D₂ en sitios dentro del sistema nervioso central, que se sabe están implicados en la mediación de la erección.

Al clorhidrato de apomorfina químicamente se le designa como 4H-dibenzo (de, g) quinolina-10, 11-diol, 5, 6, 6a, 7-tetrahidro-6-metil-,clorhidrato, (R)- o (6a, R)-5, 6, 6a,
7 tetrahidro-6-metil-4H-dibenzo [de, g] quinolina-10, 11-diol, clorhidrato, hemihidrato. Su fórmula molecular es C₁₇H₁₇NO₂•CHl•1/2 H₂O y su peso moleculares de 312.8.

El clorhidrato de apomorfina es un polvo o cristales minúsculos y brillantes de color grisáceo y se funde entre 225 y 236°C. El clorhidrato de apomorfina es soluble en alcohol y cloroformo, y ligeramente soluble en agua.

La apomorfina no tiene propiedades farmacológicas narcóticas similares con los opiáceos.

El clorhidrato de apomorfina está disponible en tabletas de dos diferentes dosis, para administración sublingual (SL). Cada tableta contiene 2 ó 3 mg de clorhidrato de apomorfina, celulosa microcristalina, hidroxipropilme­tilcelulosa, ácido cítrico, estearato de magnesio, ácido ascórbico, edetato disódico hidratado, dióxido de silicón coloidal, óxido férrico, acesulfame potásico, sabor ­naranja-menta y cantidad suficiente de manitol para obtener el peso final de la tableta.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: El clorhidrato de apomorfina está indicado para el tratamiento de la disfunción eréctil, la cual es la incapacidad para lograr y mantener una erección peneana lo suficientemente firme para tener relaciones sexuales satisfactorias.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: La apomorfina es un agonista dopaminérgico con afinidad por los receptores D₁ y D₂ en sitios del cerebro que están implicados con la erección. Estudios in vivo han mostrado que los efectos de la apomorfina sobre la función eréctil están mediados en los receptores de dopamina en varios núcleos del hipotálamo y del tallo cerebral. En particular, los núcleos paraventriculares del hipotálamo han sido identificados como el sitio de acción. Este sitio puede mediar aspectos autonómicos de la excitación sexual. La señalización oxitocinérgica y del óxido nítrico pueden estar implicados en la cascada de eventos neurales que resultan de la acción central de la apomorfina.

La apomorfina actúa como un iniciador central de la erección y aumenta el estímulo proeréctil. Los efectos erectogénicos de la apomorfina derivan del mejoramiento de la señalización neural central específica para una respuesta vascular peneana.

Farmacocinética: Después de la administración sublingual, la apomorfina es rápidamente absorbida, llegando a una concentración plasmática máxima en 40-60 minutos. La apomorfina es eliminada del plasma rápidamente, teniendo una vida media de eliminación terminal aparente de 2 a 3 horas. Los valores promedio de Cmáx para las tabletas sublinguales de apomorfina de 2 y 4 mg, fueron 0.70 ng/ml y 1.25 ng/ml, respectivamente. Los valores promedio del ABC fueron 1.23 y 2.37 ng•h/ml. Los coeficientes de la variabilidad intersujeto fueron aproximadamente de 40 a 70%.

Absorción: La apomorfina es absorbida rápidamente de la cavidad sublingual y puede ser detectada en el plasma dentro de los 10 minutos después de colocar la tableta bajo la lengua. Las concentraciones plasmáticas máximas se obtienen entre 40 y 60 minutos. El incremento en las cantidades de dosis de las tabletas sublinguales de apomorfina proporcionan un incremento proporcional de la Cmáx y el ABC con las dosis. La biodisponibilidad de
la apomorfina de las tabletas sublin­guales de 2 y 4 mg, relativa a la administración subcutánea, es de aproximadamente 17 a 18%. Debido al uso de la vía sublingual de administración, no se requiere investigar el efecto de los alimentos sobre la absorción de la apomorfina.

Distribución: La apomorfina se une cerca de 90% a las proteínas plasmáticas, a la albúmina principalmente. La unión a las proteínas es independiente de la concentración, entre 1.0 y 1,000 ng/ml, la cual excede el rango de concentración alcanzado con las dosis recomendadas. La apomorfina penetra dentro de las células rápidamente, con una proporción sangre/plasma cercana a 1.

Metabolismo: La apomorfina es metabolizada extensamente, principalmente por medio de conjugación con ácido glucurónico o con sulfato. La apomorfina también es metabolizada por N-desmetilación, llevando a la formación de norapomorfina, la cual es convertida a conjugados con glucurónido o con sulfato. El principal metabolito en el plasma de los sujetos que reciben una dosis sublingual de apomorfina es sulfato de apomorfina. Los glucurónidos de apomorfina y norapomorfina se encuentran en bajas concentraciones en el plasma y no se espera que sean farmacológicamente activos. Los estudios in vitro sugieren que el clorhidrato de apo­mor­fina SL a dosis recomendadas, pueden no inhibir el metabolismo de otros fármacos por varias isoformas de citocromo P-450, como CYP1A2, CYP3A4 y CYP2C9, CYP2C19 ó CYP2D6.

Eliminación: Después de una dosis sublingual de 2 mg de [¹⁴C]-apomorfina HCl, la radiactividad se eliminó a través de la orina (93%) y heces (16%). Menos del 2% de la dosis de apomorfina fue excretada en la orina como apomorfina libre. Cerca de 59% de la dosis fue excretada como sulfato de apomorfina, 12% como glucurónido de apomorfina y 18% como norapomorfina y sus conjugados. En heces se encontraron apomorfina, normorfina y sus conjugados con sulfato.

Poblaciones especiales:

Ancianos: Se investigó la farmacocinética del clorhidrato de apomorfina, 5 mg, en tabletas sublinguales, en sujetos adultos sanos mayores de 65 años. El Tmáx fue 36% mayor la Cmáx fue 21% menor en ancianos que en sujetos jóvenes. El ABC fue 11% mayor en los ancianos. Los resultados de este estudio mostraron que no se requiere hacer un ajuste de dosis en los ancianos (véase Dosis y vía de ad­mi­nistración).

Pediatría: En sujetos pacientes menores de 18 años la farmacocinética del clorhidrato de apomorfina no se ha estudiado.

Sexo: La farmacocinética de apomorfina HCl en las mujeres no ha sido investigado.

Insuficiencia renal: La farmacocinética del clorhidrato de apomorfina se estudió en sujetos con grados variables de insuficiencia renal, el ABC aumentó 4% en sujetos con insuficiencia renal leve (CLcr = 40-80 ml/min/1.73 m²), 52% en casos moderados (CLcr = 10-40 mg/min/1.73 m²) y 67% en casos severos (C1cr < 10 ml/min/1.73 m²). La insuficiencia renal afectó poco la Cmáx.

Se predijo que la vida media aparente de eliminación terminal de la apomorfina aumentaría 0.24 horas con cada 10 ml/min/1.7 m² que disminuyera la depuración de la crea­tinina. La unión de apomorfina a proteínas plasmá­ticas no es afectada por la insuficiencia renal. No se ha estudiado el efecto de la hemodiálisis sobre la farmaco­cinética de la apomorfina. Puesto que la Cmáx fue muy poco afectada por la insuficiencia renal, por lo tanto, se concluyó que los pacientes con insuficiencia renal severa deben recibir una dosis máxima limitada a 2.

Insuficiencia hepática: Se estudió la farmacocinética del clorhidrato de apomorfina SL de 2 y 4 mg, en sujetos con insuficiencia hepática leve, moderada y severa, con base en la clasificación de Child-Pugh. La Cmáx fue de 16% a 62% más alta y la ABC promedio fue de 35 a 68% más alta en sujetos con grado variable de insuficiencia hepática, que en los sujetos con función hepática normal. La vida media de eliminación terminal aparente del clorhidrato de apomorfina, 2 mg SL estuvo retrasada 1.8 a 3.5 horas en sujetos con insuficiencia hepática, respecto a sujetos con función hepática normal (1.9 horas). La unión de la apomorfina a las proteínas plasmáticas no fue afectada por la insuficiencia hepática.

Con base en el aumento en la Cmáx en los pacientes con insuficiencia hepática significativa, el clorhidrato de apomorfina sólo debe administrarse cuando los beneficios sean mayores que los riesgos. Si el paciente con insuficiencia hepática recibe el clorhidrato de apomorfina, se debe iniciar la dosificación con 2 mg. Se debe tener ­cuidado al realizar cualquier incremento en la dosificación (véase Dosis y vía de administración).

CONTRAINDICACIONES: El clorhidrato de apomor­fina está contraindicado en los pacientes con: hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de la formulación de la tableta sublingual, o angina inestable severa, infarto del miocardio reciente, insuficiencia cardiaca severa o hipotensión y en otras condiciones donde la actividad sexual no es aconsejable.

Advertencias: El clorhidrato de apomorfina puede producir un síndrome autonómico vasovagal que se pue-de manifestar como una disminución de la presión ­arterial, breve y autolimitante, y puede causar desmayo/síncope (< 0.2% en el régimen de dosificación recomendada). Virtualmente todos los casos han ocurrido dentro de las primeras dos horas después de su administración. La mayoría de los casos han ocurrido después de la primera dosis de clorhidrato de apomorfina o después de un incremento de dosis. No se informaron de episodios subsecuentes de desmayo en los pacientes que experimentaron un síncope y que continuaron usando clorhidrato de apomorfina. No hay evidencia de que el clorhidrato de apomorfina cause cambios sostenidos de la presión arterial. Casi todos los episodios de síncope (> 90%) fueron precedidos por un pródromo de síntomas que incluyó uno o más de los siguientes: náusea moderada severa, vómito, palidez, sudoración o rubor (diaforesis), mareo, sensación de “cabeza ligera” (véase Reacciones secundarias y adversas).

Si los pacientes presentan cualquiera de los síntomas prodrómicos mencionados anteriormente, no deben intentar ponerse de pie, sino que deben acostarse y elevar sus piernas hasta que se resuelvan los síntomas. Se debe instruir a cada paciente para que esté en contacto con su médico antes de tomar otra dosis. No se han realizado estudios sobre los efectos en la habilidad para manejar y utilizar maquinarias.

Debido a que algunos pacientes pueden llegar a experimentar mareo, sensación de “cabeza ligera” y poco comúnmente síncope, se aconseja no manejar u operar maquinarias durante por lo menos 2 horas después de la administración de clorhidrato de apomorfina o hasta que dichos síntomas se hayan resuelto completamente. El clorhidrato de apomorfina deberá ser utilizado con precaución en pacientes que estén tomando antihipertensivos o medicamentos con nitratos debido a la posibilidad de presentar hipotensión.

El clorhidrato de apomorfina deberá utilizarse con precaución en pacientes con hipertensión no controlada, hipotensión conocida o con antecedentes de hipotensión postural. Se han notado disminuciones agudas de la presión sanguínea posterior a la administración de clorhidrato de apomorfina.

Los pacientes añosos pueden estar propensos a estas situaciones y son más susceptibles a cualquier consecuencia negativa.

El clorhidrato de apomorfina deberá utilizarse con cuidado en pacientes con función renal o hepática alterada. Los agentes para el tratamiento de la disfunción eréctil deben ser usados con precaución en los pacientes con deformación anatómica del pene (como angulación, fibrosis cavernosa o enfermedad de Peyronie).

No se ha estudiado la seguridad y eficacia del clorhidrato de apomorfina utilizada junto con otros tratamientos contra la disfunción eréctil. Por tanto, no se recomienda el uso de tales combinaciones.

No se ha evaluado la seguridad y eficacia del clorhidrato de apomorfina en los pacientes que estén tomando otros tratamientos para la disfunción eréctil. Por tanto, el uso de dicha combinación no se recomienda.

El clorhidrato de apomorfina en tabletas no protege contra la transmisión de enfermedades sexuales.

Los pacientes que usan clorhidrato de apomorfina tabletas SL, deben tomar las medidas de protección adecuadas para evitar la diseminación de agentes bacterianos transmitidos sexualmente, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Las parejas que usan clorhidrato de apomorfina tabletas SL deben emplear anticonceptivos adecuados y apropiados, si la pareja está en posibilidades de embarazarse o si alimenta al seno materno. No existe información de si los efectos de la apomorfina puede trasladarse a la pareja.

PRECAUCIONES GENERALES: Como el clorhidrato de apomorfina se administra por vía sublingual, para obtener los resultados esperados adecuados, se debe humedecer previamente la boca con agua, antes de la colocación de la tableta de 2 ó 3 mg debajo de la lengua y dejar que se disuelva en el curso de 10 minutos. La tableta no debe ser deglutida.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El clorhidrato de apomorfina tabletas SL, no está indicado para usarse en recién nacidos, niños ni en mujeres.

No se han realizado estudios con clorhidrato de apomorfina tabletas SL en animales hembras preñadas, y se desconoce si puede causar daño fetal cuando se administra a mujeres embarazadas, ni si puede afectar su capacidad reproductora. También se desconcoce si el clorhidrato de apomorfina pasa a la leche materna.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Más de 4,000 hombres han recibido clorhidrato de apomorfina tabletas SL durante los ensayos clínicos a dosis de 2 hasta 6 mg en los Estados Unidos de Norteamérica y en Canadá. Los pacientes que recibieron al menos una dosis de clorhidrato de apomorfina de 2 mg ó 3 mg en los estudios fase I/III tuvieron diferentes edades con el diagnóstico de disfunción eréctil orgánica, sicogénica o mixta, incluyendo a pacientes hipertensos (35%), diabéticos (16%), pacientes con hiperplasia prostática benigna (21%) y pacientes con enfermedad arterial coronaria (13%), según se evidencia por los antecedentes de angina, cirugía de puente arterial coronario, angioplastia o infarto del miocardio.

Los eventos adversos asociados con el clorhidrato de apomorfina, generalmente estuvieron relacionados con la dosis, fueron leves y transitorios. A las dosis recomendadas los eventos adversos fueron considerados tolerables.

El clorhidrato de apomorfina puede producir un síndrome autonómico (de origen vasovagal) que puede llevar a una disminución de la presión arterial breve y autoli­mi­tante y que puede causar desmayo/síncope (£ 0.2%, global). (Véase Advertencias).

Los pacientes que tuvieron una historia de hipertensión, enfermedad arterial coronaria y diabetes, que estaban tomando uno o más medicamentos de manera concomitante (por ejemplo, nitratos, antihipertensivos) se incluyeron en los ensayos clínicos.

Los eventos adversos y su frecuencia fueron similares en esta población de pacientes que los observados en la población general.

En los cuatro estudios de fase III, multicéntricos y controlados con placebo, se notó el surgimiento de los siguientes eventos adversos, relacionados con el tratamiento a las dosis recomendadas en > 1% de los pacientes.

Tabla 1. Incidencia de eventos adversos informados
por > 1.0% de los pacientes que tomaron
de 2 a 3 mg de apomorfina

	2mg y 3 mg
	n = 1378
Sistema corporal	Núm.	(%)
Cuerpo total
Dolor de cabeza	93	(6.7)
Dolor	24	(1.7)
Infección	25	(1.8)
Sistema cardiovascular
Vasodilatación (bochornos)	19	(1.4)
Sistema digestivo
Náusea	94	(6.8)
Sistema nervioso
Mareo	60	(4.4)
Somnolencia	26	(1.9)
Sistema respiratorio
Faringitis	30	(2.2)
Rinitis	38	(2.8)
Aumento de la tos	20	(1.5)
Bostezos	27	(2.0)
Piel y anexos
Sudoración	17	(1.2)
Sentidos especiales
Alteración del sabor	18	(1.3)

En dosis más altas que las recomendadas, los eventos adversos fueron similares a ésos, pero en general fueron informados con mayor frecuencia.

Los eventos adversos relacionados con el tratamiento
en los estudios a largo plazo fueron similares a los observados en los ensayos clínicos controlados.

Novecientos noventa y cinco (995) pacientes se administraron en casa su primera dosis de clorhidrato de apomorfina. Los eventos adversos informados generalmente fueron similares a los observados durante los estudios a largo y corto plazo.

Poblaciones especiales: Se incluyeron en los estudios a pacientes con insuficiencia renal o hepática, daño de la médula espinal, prostatectomía, hipertensión y diabetes. Los eventos adversos que surgieron con el tratamiento fueron similares en tipo e incidencia a los observados en los ensayos clínicos.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Los estudios in vitro con microsomas humanos indican que las altas concentraciones de apomorfina inhiben la actividad de CYPIA2, CYP3A4 y CYP2D6. Sin embargo, los valores de Cmáx (aproximadamente, 1 ng/ml) de la dosis de 4 mg SL de apomorfina fueron por lo menos mil (1,000) veces menores que los valores de Ki para la actividad de CYPIA2, CYP3A4 y CYP2D6. Estos datos sugieren que la apomorfina, a las dosis recomendadas, no es probable que inhiba el metabolismo de otros fármacos por estas isoformas CYP.

No se observó inhibición significativa de la actividad de CYP2C9 ó CYP2C19 en los estudios in vitro con concentraciones de apomorfina de ­hasta 100 µM.

Los estudios in vitro demostraron la implicación de varias isoformas de P-450, principalmente de CYP1A2, CYP3A4 y CYP2C19, en la N-desmetilación de la apomor­fina. Ya que la apomorfina también es metabolizada por sulfatación y glucuronización, no se espera que otros compuestos que inhiben o inducen el cito­cromo P-450 afecten la farmacocinética de la apomorfina. Se han estudiado las interacciones entre el clorhidrato de apomorfina tabletas SL y los antihipertensivos (inhi­bidores de la enzima con­vertidora de angiotensina, bloqueadores beta, bloquea­dores de los canales de calcio y bloqueadores alfa-1). Los únicos hallazgos significativos fueron en el grupo de pacientes que estaban tomando nitratos en combinación con múltiples medicamentos cardiovasculares. Una pequeña proporción de estos pacientes experimentaron síntomas vasovagales y disminución significativa de la presión sanguínea de pie cuando se administró el clorhidrato de apo­morfina en dosis más altas que las recomendadas (5 mg). Por tanto, se recomienda tener precaución cuando se administre clorhidrato de apomorfina a los pacientes que toman nitratos.

Se realizaron los estudios de interacción con clorhidrato de ondansetron y de maleato proclorperacina. No se observaron interacciones farmacocinéticas. Se puede usar domperidona para reducir la náusea o el vómito.

Clorhidrato de apomorfina no debe administrarse en combinación con otros agonistas o antagonistas de la dopa­mina de acción central debido al potencial de interacciones farmacodinámicas.

No se han realizado estudios formales de interacción farmacológica con otros agentes para la disfunción eréctil, antidepresivos, anticonvulsivantes u otros agentes activos en el SNC, sin embargo, la experiencia clínica no ha indicado la presencia de interacciones.

En los estudios en voluntarios donde se administró alcohol con clorhidrato de apomorfina, se indicó que la ingesta concurrente de alcohol puede causar un incremento en el grado e incidencia de hipotensión. Adicionalmente, la ingesta de alcohol puede disminuir el desempeño sexual.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han observado anormalidades consistentes en pruebas de laboratorio. En unos pocos pacientes se han observado las siguientes anormalidades de laboratorio, de manera esporádica: ECG anormal incluyendo extrasístoles ventriculares, pruebas de función hepática anormales, albuminuria, hematuria, hipocolesterolemia, hiperglucemia, hipercaliemia, hiper­lipidemia, hipocaliemia, hipoglucemia, incremento en los niveles de ácido úrico y leucocitosis.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Se realizaron estudios de carcinogénesis a largo plazo en ratas machos y hembras. Se administraron dosis subcutáneas de 0.1, 0.3 y 0.8 mg/kg/día (hasta 69 veces los niveles plasmáticos clínicos con base en el ABC) a ratas macho de 97 semanas y resultó un incremento en la incidencia de tumores de células de Leydig, intersticiales testicu­lares. Estos tumores sólo fueron estadísticamente significativos a la dosis más alta de 0.8 mg/kg/día y ocurrieron secundariamente a la alteración de la homeostasis hormonal. Este hallazgo no tiene significado clínico, pues se cree que el me­canismo endocrino implicado en la producción del ade­no­ma de células de Leydig en ratas, no son relevantes para el humano.

Ratas hembra con 0.1, 0.3, 0.8 y 2.0 mg/kg/día (a más de 140 veces los niveles plasmáticos clínicos después de una dosis de 4 mg, basado en el valor de ABC) por 96 semanas, no tuvo ningún incremento en tumores, relacionados con apomorfina.

Se realizó un estudio de seis meses en el modelo de ratón transgénico p 53 +/- knockout. Se considera que este modelo es altamente sensible a los carcinógenos genotólicos. Las dosis usadas en ratones hembra y machos fueron hasta de 20 y 40 mg/kg/día, respectivamente. Estas dosis produjeron hasta 492 > 787 veces los niveles clínicos
plasmáticos (comparados con dosis humanas de 4 mg). No hubo aumento en la incidencia tumoral relacionado con la dosis.

Se realizó la siguiente batería de pruebas mutagénicas: prueba in vitro de linforma de ratón, citogénetica in vitro de células del ovario del hámster chino (CHO), prueba de micronúcleos de médula ósea de raton in vivo, prueba de DNA no programada en hepatocitos de rata in vivo (VDS). Se observaron respuestas positivas en el linfoma de ratón y la prueba CHO. Estos resultados positivos fueron reducidos o eliminados suplementandos con glutatión (un antioxidante). La ausencia de glutatión in vivo es rara, excepto en casos de compromiso severo de enzimas hepáticas metabolizantes.

En resumen, el potencial genotóxico demostrado en ausencia de glutatión fue negado por resultados negativos consistentes usando un modelo in vivo genotóxico sensitivo, durante seis meses (i.e., p 53 +/- knockout) y en todas las otras pruebas in vivo.

En un estudio de reproducción en ratas macho, una dosis de 2 mg/kg/día (83 veces el nivel plasmático clínico) no alteró la espermatogénesis ni la fertilidad y no tuvo efectos adversos sobre la reproducción del macho.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: El clorhidrato de apomorfina está disponible en tabletas sublinguales de dos dosis: 2 y 3 mg cada una.

Tomar suficiente agua u otro líquido no alcohólico para humedecer la boca, justo antes de tomar la tableta de clorhidrato de apomorfina.

Cerca de 15 a 20 minutos antes de un coito, colocar una tableta de clorhidrato de apomorfina bajo la lengua.

La tableta debe disolverse bajo la lengua y no debe ser tragada. En algunos pacientes, una pequeña parte de la tableta puede permanecer en la boca. Si la tableta no se disuelve totalmente en 20 minutos, ésta debe deglutirse. No repetir la dosis durante ocho horas por lo menos.

Proceder con la relación sexual cuando el paciente sienta que está listo.

El uso excesivo de alcohol puede afectar el desempeño sexual y aumentar ciertos efectos como la náusea. Después de una ingestión moderada de alcohol, se puede tomar una tableta SL de clorhidrato de apomorfina.

Dosis inicial: La dosis inicial recomendada de clorhidrato de apomorfina tabletas SL, es de 2 mg para todos los pacientes.

Dosis subsecuentes: Si es necesario, la dosis puede ser incrementada hasta un máximo de 3 mg. La dosis de cada paciente debe ser ajustada a la dosis que sea suficiente para la relación sexual.

Para lograr una erección se debe administrar una tableta SL de clorhidrato de apomorfina. La erección ocurre por lo general dentro de 18 a 19 minutos después de su administración. El inicio real de la erección puede variar de pacientes a pacientes.

La tableta se disuelve mejor bajo condiciones de humedad, así que se debe advertir al paciente que tome una pequeña cantidad de agua antes de colocar el clorhidrato de apomorfina bajo la lengua.

El paciente debe proceder con la relación sexual cuando sienta que está listo.

El paciente debe permitir un mínimo de ocho horas entre dosis.

La mayoría de los pacientes (> 96%) en los ensayos clínicos no requirieron medicamentos antieméticos (proclor­peracina maleato, ondansetron HCl) para el tratamiento de la náusea y el vómito. Por tanto, los pacientes se deben administrar la primera dosis de clorhidrato de apomorfina sin la administración previa de un antiemético.

No se requiere ajuste de dosis para el anciano.

La Cmáx fue poco afectada por la insuficiencia renal. Por tanto, se recomienda que los pacientes con insuficiencia renal pueden iniciar la dosificación con clorhidrato de apomorfina SL de 2 mg. Se debe tener cuidado en caso
de aumento de dosis.

La insuficiencia hepática puede incrementar la concentración plasmática de clorhidrato de apomorfina y prolongar su vida media de eliminación. Con base en el incremento de la Cmáx, los pacientes con insuficiencia hepática significativa sólo deben administrarse clorhidrato de apomorfina cuando los beneficios sobrepasen los riesgos. Si los pacientes con insuficiencia hepática reciben clorhidrato de apomorfina, se debe iniciar con la dosis de 2 mg. Se debe tener cuidado en caso de aumento de dosis.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: No se han informado de ningún caso de sobredosis con clorhidrato de apomorfina en los ensayos clínicos. El clorhidrato de apomorfina en altas dosis puede inducir vómito. No hay antídoto específico disponible contra el clorhidrato de apomorfina tabletas SL. Por tanto, el tratamiento debe ser de soporte y sintomático.

Se recomienda que se vigilen los signos vitales y la presión sanguínea, así como la frecuencia cardiaca. Se deben tomar todas las medidas para evitar una posible hipoten­sión ortostática. Se puede considerar el uso de antagonistas de la dopamina.

PRESENTACIONES:

Clorhidrato de apomorfina, tabletas sublinguales, está disponible en dos potencias de dosis:

Dosis	Forma	Identificación del producto
2 mg	Pentágono	Tabletas rojas grabadas con “a” y “2“
		en los lados opuestos de la tableta
3 mg	Triángulo	Tabletas rojas grabadas con “a“ y “3“
		en los lados opuestos de la tableta
Caja con tabletas de 2 ó 3 mg, en empaque de burbuja.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco. Protéjase de la luz.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

No se deje al alcance de los niños.
Su venta requiere receta médica.

ARMSTRONG LABORATORIOS DE MÉXICO,
S. A. de C. V.

Reg. Núm. 024M2002, S. S. A.

CEAR-202425/2002