Malival*
compuesto
Cápsulas
(Indometacina y metocarbamol)
FORMA
FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:
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Cada CAPSULA contiene:
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Metocarbamol
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215
mg
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Indometacina (gránulos
entéricos)
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25
mg
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Excipiente, c.b.p. 1 cápsula.
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INDICACIONES
TERAPÉUTICAS: La indometacina es un medicamento antiinflamatorio
no esteroideo con propiedades analgésicas y antipiréticas. El metocarbamol es
un relajante del músculo esquelético de acción central, derivado de la
guaifenesina.
MALIVAL* COMPUESTO proporciona un
doble enfoque al tratamiento de los síntomas y signos asociados con los
trastornos musculosqueléticos, como coadyuvante del reposo muscular, la
fisioterapia, todos aquellos trastornos del sistema musculoesquelético, que
cursan con dolor, inflamación y espasmo muscular como: bursitis, tendinitis,
sinovitis, tenosinovitis, capsulitis, hombro doloroso, lumbalgias y
lumbociática, distensiones musculares, miositis, esguinces, tortícolis, así
como coadyuvante en el postoperatorio ortopédico, inflamación y dolor
post-reducción e inmovilización de fracturas y luxaciones.
FARMACOCINÉTICA
Y FARMACODINAMIA: MALIVAL* COMPUESTO es una combinación medicamentosa
de: indometacina, cuya acción inhibidora de la síntesis de prostaglandinas le
proporciona eficacia analgésica y antiinflamatoria y metocarbamol cuyo efecto
relajante muscular disminuye el espasmo.
El mecanismo de acción del
metocarbamol no ha sido identificado claramente, pero podría estar relacionado
con sus propiedades a nivel central, sin embargo no tiene acción directa sobre
el mecanismo contráctil del músculo estriado, la placa terminal motora o la
fibra nerviosa. Tal combinación es efectiva para el control de los
padecimientos músculosqueléticos que se acompañan de dolor y espasmo muscular
estriado.
La indometacina, se absorbe bien
por el tracto digestivo. Después de una dosis única oral de: 25, 50 y 75 mg, la
máxima concentración en plasma es de: 1.54, 2.65 y 4.92 mcg/ml, respectivamente
y se alcanza en promedio en 2 horas. La vida media de distribución puede variar
entre 1.82 y 8 horas, alcanzando un volumen de 0.34 a 1.57
l/kg. Administrado por vía oral tiene una biodisponibilidad de prácticamente
100% y a las 4 horas se ha absorbido el 90% de la dosis administrada.
En ancianos puede llegar a
disminuir hasta llegar a 77%. La concentración plasmática requerida para lograr
el efecto terapéutico es de 1 mcg/ml y las tóxicas a partir de 6 mcg/ml. Se
liga a las proteínas en un 90 a 99%.
Se difunde bien por todos los
líquidos corporales y pasa en forma lenta al líquido sinovial y 5 horas después
de la administración de indometacina, las concentraciones en líquido sinovial
son iguales a las plasmáticas para posteriormente ir aumentando en el líquido
sinovial y disminuir en el plasmático; se encuentra en una baja concentración
en la leche materna, tejido cerebral, saliva y placenta.
Se metaboliza extensamente por
O-desmetilación y N-deacetilación a compuestos inactivos. La primera es la
principal vía metabólica, mediada por el sistema de enzimas microsomales
hepáticas, seguida por deacetilación extramicrosomal. Con dosis mayores de 100
mg no hay evidencia de metabolismo dosis-dependiente.
Algunos
metabolitos de la indometacina son: N-desmetilindometacina, desclorobenzoilindometacina,
desmetildescloroindometacina y conjugados glucuronizados.
La vía de eliminación es por vía renal e intestinal. Después
de una dosis única oral de 60% se elimina por vía renal (26% en forma activa y
34% metabolizada) y el 33% con las heces (1.5 a 2% en forma activa y 31 a 31.5%
metabolizada). Se elimina a través de leche. La vida media de eliminación varía
de 2 a 22 horas, debido a la circulación enterohepática.
Con un régimen terapéutico típico de 25 ó 50 mg tres veces
al día, las concentraciones plasmáticas de equilibrio de la indometacina son en
promedio 1.4 veces mayores que las producidas por la primera dosis.
El metocarbamol es un relajante de músculo esquelético de
acción central. Al ser un carbamato derivado de la guaifenesina produce
relajamiento muscular, sin pérdida de la conciencia o sedación significativa.
Su acción es al parecer a través del bloqueo de los reflejos
polisinápticos espinales.
Su absorción por el tracto
gastrointestinal es rápida y completa, alcanzando su máxima concentración en
1-2 horas, con inicio a los 30 minutos; su vida media de eliminación es de 0.9
a 1.8 horas. Se metaboliza en hígado, por desalquilación e hidroxilación dando
lugar a metabolitos inactivos y se excreta a través de vías urinarias, sin
cambio en un 10 a 15% y el resto (40 a 50%) como metabolitos (glucuronatos y
sulfatos).
CONTRAINDICACIONES:
Pacientes hipersensibles a los componentes de la fórmula o quienes hayan
presentado ataques asmáticos agudos, urticarias, rinitis, angioedema o
broncospasmo precipitados por ácido acetilsalicílico u otros medicamentos
analgésicos antiinflamatorios no esteroides.
Embarazo y lactancia. Niños
menores de 12 años. Asociación de indometacina con triamtereno o con diflunisal.
(Véase Interacciones medicamentosas y de otro género).
RESTRICCIONES
DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se recomienda
administrar MALIVAL* COMPUESTO durante el embarazo o la lactancia, debido a que
la indometacina se encuentra en la placenta y en la leche materna.
Los efectos conocidos de los
antiinflamatorios no esteroideos sobre el humano durante el tercer trimestre
son cierre del conducto arteriovenoso, disfunción palquetaria con sangrado
consiguiente, disfunción o insuficiencia renal con oligohidramnios, sangrado o
perforación intestinal y cambios degenerativos del miocardio.
No se ha establecido la seguridad
del uso del metocarbamol en lo que respecta a los posibles efectos adversos
sobre el desarrollo fetal, sobre todo en la parte inicial del embarazo. Se
ignora si el metocarbamol es secretado en la leche humana; sin embargo la
indometacina sí.
PRECAUCIONES
GENERALES: Con el aumento en edad parece aumentarse la posibilidad
de sufrir efectos colaterales, por lo tanto MALIVAL* COMPUESTO, debe ser
empleado con mayor cuidado en los pacientes de edad avanzada. Como otros
agentes antiinflamatorios, la indometacina puede ocultar los síntomas y signos
de úlcera péptica.
Dado que la propia indometacina
puede causar úlcera péptica o irritación gastrointestinal, no debe ser
administrada a pacientes con úlcera péptica activa o con antecedentes de
ulceración gastrointestinal recurrente.
No se han determinado las
condiciones de seguridad para el empleo de MALIVAL* COMPUESTO en niños menores
de doce años. Los niños tratados con este producto deben ser vigilados
cuidadosamente, y en ellos se deben hacer estudios periódicos de la función
hepática a intervalos apropiados. Aunque muy raros, ha habido casos de
hepatotoxicidad, en algunos de los cuales ha fallecido el paciente.
Se debe advertir a los pacientes que pueden experimentar
mareos o somnolencia y que en ese caso no deben conducir vehículos de motor ni
realizar actividades peligrosas que requieran estar alerta.
La indometacina debe ser empleada
con precaución en pacientes con trastornos psiquiátricos, epilepsia o
parkinsonismo, pues en algunos casos puede agravar estos padecimientos.
Se recomienda leer las instrucciones de empleo de los
preparados de litio antes de administrar ese tratamiento concomitante con
MALIVAL* COMPUESTO. Como el producto es eliminado principalmente por los
riñones, se debe vigilar cuidadosamente a los pacientes con deterioro
significativo de la función renal y emplear en ellos una dosificación diaria
menor, para evitar acumulación excesiva del medicamento.
REACCIONES
SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Van en relación con la dosis empleada,
mientras más alta sea, mayor será la posibilidad de que se presenten, variando
en grado e intensidad.
Las reacciones secundarias que
ocurren con mayor frecuencia a causa de la indometacina son:
Gastrointestinales: Las más
comunes de observar son: náuseas, anorexia, vómito, malestar epigástrico, dolor
abdominal, estreñimiento o diarrea.
Durante el tratamiento con
indometacina se han observado ulceraciones únicas o múltiples, inclusive con
perforación y hemorragia del esófago, el estómago, el duodeno, el intestino
delgado o el intestino grueso.
Ha habido casos de hemorragia
gastrointestinal sin ulceración apreciable y de perforación con lesiones
preexistentes del sigmoides (divertículo, carcinoma, etc).
Sistema nervioso central:
Puede aparecer somnolencia o cefalea, a veces esta última acompañada de mareo o
aturdimiento; usualmente al principio del tratamiento. Aunque la intensidad de
estos efectos rara vez hace necesario interrumpir el tratamiento, si la cefalea
persiste a pesar de haber reducido la dosificación, se debe suspender la
administración.
Alérgicos: Prurito, eritema
nudoso, edema de Quincke, posibilidad de ataque asmático sobre todo en
pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico u otro antiinflamatorio
analgésico no esteroideo.
Cardiovasculares: Algunos
pacientes han presentado retención de líquidos y edema periférico. Por
consiguiente, debido a la indometacina y como con otros antiinflamatorios
analgésicos no esteroides, debe ser empleado con precaución en pacientes con
disfunción cardiaca, hipertensión arterial, u otros trastornos que favorezcan
la retención de líquidos.
Oculares: En algunos
pacientes bajo tratamiento prolongado con indometacina, se han observado
depósitos en la córnea y trastornos retinianos, incluso de la mácula. El médico
debe tener en cuenta la posible asociación entre estas alteraciones y el
tratamiento, aunque se han observado cambios oculares similares en enfermos de
artritis reumatoide que no habían recibido indometacina.
Si aparecen dichas alteraciones, se
recomienda suspender la administración de MALIVAL* COMPUESTO. La visión borrosa
puede ser un síntoma significativo y hace necesario un examen oftalmológico
completo. Como esas alteraciones pueden ser asintomáticas, es conveniente
hacer exámenes oftalmológicos periódicos a los pacientes bajo tratamiento
prolongado.
Infecciosos: Como otros
medicamentos antiinflamatorios/analgésicos no esteroides, la indometacina
puede ocultar los síntomas y signos usuales de las enfermedades infecciosas. El
médico debe tener en mente esa posibilidad para no retardar indebidamente el
tratamiento apropiado de una infección. La indometacina debe ser empleada con
precaución en pacientes con infecciones controladas.
Hematológicos:
La incidencia de efectos indeseables en esta área son muy esporádicos y
son: leucopenia, petequias, púrpura, trombocitopenia, anemia hemolítica.
Debido a
la indometacina, como otros agentes antiinflamatorios no esteroides, MALIVAL*
COMPUESTO puede inhibir la agregación plaquetaria. Este efecto es de menor
duración que el que se observa con el ácido acetilsalicílico y generalmente
cesa en un término de 24 horas al suspender la administración.
Se ha
observado prolongación en el tiempo de sangrado (aunque dentro de los límites
normales) en sujetos sanos. Como este efecto puede ser mayor en pacientes con
defectos de la coagulación sanguínea MALIVAL* COMPUESTO debe ser usado con
precaución en esos pacientes.
Renales:
Al igual que con otros antiinflamatorios analgésicos no esteroides, existe
el riesgo esporádico en tratamientos prolongados, de presentarse una nefritis
intersticial aguda con hematuria, proteinuria y ocasionalmente síndrome
nefrótico.
En pacientes con disminución del
flujo sanguíneo renal, en los cuales las prostaglandinas renales tienen un
papel importante para mantener la perfusión renal, la administración de un
agente analgésico antiinflamatorio no esteroide puede precipitar descompensación
renal manifiesta. Los pacientes con mayor riesgo de presentar esta alteración
son: diabéticos, portadores de una disfunción renal y/o hepática, edad
avanzada, insuficiencia cardiaca congestiva, septicemia o tratamiento asociado
con fármacos nefrotóxicos.
Al suspender el tratamiento con
indometacina generalmente se recupera el estado anterior al tratamiento de
indometacina.
Se han observado aumentos de la
concentración sérica de potasio e incluso hipercaliemia, aun en algunos
pacientes con función renal normal. En estos casos, ese efecto ha sido
atribuido a un estado de hipoaldosteronismo hiporreninémico.
El metocarbamol ha llegado a
causar: mareo, aturdimiento, náuseas, somnolencia, visión borrosa, cefalea,
fiebre, manifestaciones alérgicas (prurito, urticaria, etc).
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Y DE OTRO GÉNERO:
Ácido acetilsalicílico: No
se recomienda el empleo simultáneo de la indometacina y ácido
acetilsalicílico o salicilatos, ya que el efecto terapéutico de esa combinación
no es mayor que el de la indometacina sola, además, la frecuencia de los
efectos colaterales gastrointestinales aumenta significativamente con el
tratamiento combinado.
La coadministración de 3.6 g de
ácido acetilsalicílico al día por tiempo prolongado disminuye aproximadamente
un 20% las concentraciones sanguíneas de la indometacina.
Diuréticos: Al igual que
con otros AINE’s en algunos pacientes, la administración de indometacina puede
disminuir los efectos diurético, natriurético y antihipertensivo de los
diuréticos del asa, ahorradores de potasio o tiazídicos. Por consiguiente,
cuando se usen al mismo tiempo MALIVAL* COMPUESTO y diuréticos, se debe vigilar
cuidadosamente si se obtiene el efecto diurético deseado.
Indometacina: Reduce la
actividad basal de la renina plasmática, así como el aumento de esa actividad
inducido por la administración de furosemida o por la pérdida de sal o de
volumen plasmático.
Se deben tener en cuenta estos
hechos al valorar la actividad de la renina plasmática.
Tanto la indometacina como los
diuréticos ahorradores de potasio pueden ocasionar aumento de la concentración
sérica de potasio. Cuando se utilizan ambos medicamentos al mismo tiempo, se
deben tener en cuenta los efectos potenciales.
Digoxina: La administración
concomitante de indometacina y digoxina aumenta la concentración sérica y
prolonga la semivida de la digoxina, por lo que se recomienda que si se asocian
se debe vigilar estrechamente las concentraciones séricas de digoxina.
Fenilpropanolamina: Se han observado crisis
hipertensivas causadas por la administración de fenilpropanolamina por vía
oral, sola o asociada a indometacina. Este efecto aditivo al menos en parte se
debe a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas ejercidas por la
indometacina.
Litio: La indometacina ocasiona aumento importante en
la concentración plasmática de litio, así como una disminución de su depuración
renal, que conlleva a una intoxicación, por lo mismo, se aconseja al iniciar el
tratamiento combinado indometacina-litio, determinaciones de la concentración
de litio en plasma.
Diflunisal: El uso simultáneo de MALIVAL* COMPUESTO y
diflunisal se ha asociado con hemorragia gastrointestinal mortal. La
coadministración de diflunisal e indometacina aumenta aproximadamente un
30-35% la concentración renal de ésta y su conjugado.
Agentes bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos
e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina: Se ha observado
una disminución del efecto antihipertensivo de estos fármacos al administrar al
mismo tiempo antiinflamatorios no esteroideos, incluyendo la indometacina.
Anticoagulantes: La
indometacina no modifica la hipoprotrombinemia producida por anticoagulantes en
en-
fermos y en sujetos sanos. Sin embargo, se debe vigilar cuidadosamente
cualquier modificación del tiempo de protrombina.
Probenecida: Cuando se
administra MALIVAL* COMPUESTO a pacientes que están recibiendo probenecida, es
probable que aumenten las concentraciones plasmáticas de indometacina, por lo
que quizá se obtenga un efecto terapéutico satisfactorio con una dosificación
diaria menor de MALIVAL* COMPUESTO.
Metotrexato: Se debe tener
precaución si se emplea al mismo tiempo que metotrexato, pues se ha informado
que se disminuye la secreción tubular y potencia la toxicidad del metotrexato.
El metocarbamol puede tener un
efecto depresor del sistema nervioso central, por lo que debe advertirse al
paciente en caso de que éste opere maquinaria peligrosa o maneje vehículos
automotores, hasta que se haya determinado su respuesta al medicamento. No se
administre conjuntamente con alcohol u otros depresores del sistema nervioso
central.
ALTERACIONES
EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Como sucede con otros
analgésicos antiinflamatorios no esteroides, MALIVAL* COMPUESTO, puede
ocasionar aumentos limítrofes de una o más pruebas de funcionamiento hepático.
Se han reportado en menos del 1% de los pacientes aumentos significativos (al
triple de los valores normales máximos) de las transaminasas glutamicopirúvica
o glutamicooxalacética del suero.
Si un paciente presenta síntomas
y/o signos que sugieran disfunción hepática o ha tenido valores anormales en
una prueba de funcionamiento hepático, durante el tratamiento con MALIVAL*
COMPUESTO se debe investigar si se está produciendo una reacción hepática más
intensa.
Si las anormalidades de las pruebas
de función hepática persisten o empeoran, o si aparecen signos y síntomas de
trastorno hepático o manifestaciones sistémicas (por ejemplo, eosinofilia,
erupción cutánea, etc.) se debe suspender el tratamiento con MALIVAL*
COMPUESTO.
Se han encontrado resultados
falsos-negativos de la prueba de supresión con dexametasona en pacientes bajo
tratamiento con MALIVAL* COMPUESTO, por lo que en estos pacientes se deben
interpretar con precaución los resultados de dicha prueba.
Debido al metocarbamol, puede haber
interferencia de color en ciertas pruebas de selección del ácido
5-hidroxiindolacético (5-HIAA) y el ácido vanillilmandélico (VMA). Puede tornar
la orina a color café, negro, azul o verde.
PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS,
MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: La indometacina y
el metocarbamol carecen de tales efectos, en los estudios conducidos en
animales y no hay reportes de ellos en el ser humano.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: MALIVAL*
COMPUESTO se presenta en cápsulas y es conveniente administrarlas durante o
inmediatamente después de la ingesta alimenticia o con leche o un antiácido.
Se
recomienda una cápsula cada 4-6 horas según la intensidad de los síntomas.
La
dosificación diaria máxima para indometacina, no debe ser mayor de 150-200 mg o
de 4 mg/kg (la que resulte menor). A medida que cedan los síntomas, se debe
disminuir la dosificación total diaria hasta la mínima necesaria para
controlarlos, o se debe suspender la administración del medicamento.
MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O
INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosificación por indometacina puede
ocasionar los siguientes síntomas: náusea, vómito, cefalea intensa, mareo,
confusión mental, desorientación o letargo, así como parestesias,
entumecimiento y convulsiones.
El tratamiento es sintomático y de
sostén. Si la ingestión es reciente, vaciamiento gástrico lo más rápido
posible.
Si el paciente no ha vomitado espontáneamente, inducir el
vómito con jarabe de ipecacuana, si no se logra que el paciente vomite,
efectuar lavado gástrico; una vez vaciado el estómago, administrar 25 a 50 g de
carbón activado.
Vigilar al paciente, mantener signos vitales, monitoreo de
gasto urinario y líquidos por vía endovenosa. Se han observado ulceraciones y
hemorragias gastrointestinales tardías.
PRESENTACIÓN:
MALIVAL* COMPUESTO caja con 32 cápsulas.
RECOMENDACIONES SOBRE
ALMACENAMIENTO: Consérvese en lugar fresco y seco.
LEYENDAS DE PROTECCIÓN:
Literatura
exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere
receta médica. No se administre a niños menores de 12 años. No se administre en
el embarazo, lactancia, niños ni en personas que manejan maquinaria y personas
con trastornos psiquiátricos, epilepsia o parkinsonismo.
LABORATORIOS SILANES, S. A. de C. V.
Reg. Núm. 62795,
S. S. A.
DEAR-9714/97
