Mirena®
Polvo
Endoceptivo
(Levonorgestrel)
FORMA
FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:
El dispositivo con POLVO
contiene:
Levonorgestrel 52
mg
Excipiente, c.s.
MIRENA® es un endoceptivo; un
sistema intrauterino liberador de levonorgestrel con una tasa inicial de
liberación de 20 µg/24 horas.
COMPOSICIÓN:
El endoceptivo MIRENA® se basa en un marco de polietileno con un cilindro
de una mezcla de polidimetilsiloxano y levonorgestrel alrededor de su brazo
vertical. El cilindro está cubierto por una membrana de polidimetilsiloxano que
regula la liberación de levonorgestrel. El dispositivo contiene en total 52
mg de levonorgestrel.
INDICACIONES
TERAPÉUTICAS: Anticoncepción; menorragia idiopática; prevención de
hiperplasia de endometrio durante la terapia de sustitución hormonal.
FARMACOCINÉTICA
Y FARMACODINAMIA:
Farmacodinamia:
Levonorgestrel es un progestágeno utilizado en diferentes formas en la
ginecología: como el componente progestágeno en los anticonceptivos orales y en
la terapia de sustitución hormonal, o solo para la anticoncepción en
preparados con progestágeno solo e implantes subcutáneos. Levonorgestrel
también puede administrarse en la cavidad uterina mediante un endoceptivo
(sistema de liberación intrauterina) que permite una dosificación diaria muy
baja, ya que la hormona es liberada directamente dentro del órgano blanco.
MIRENA® tiene efectos
progestagénicos esencialmente locales en la cavidad uterina. La alta
concentración de levonorgestrel en el endometrio inhibe la síntesis endometrial
de los receptores estrógenos, insensibilizando el endometrio al estradiol
circulante e induciendo un potente efecto antiproliferativo. Durante el uso de
MIRENA® se observan cambios morfológicos en el endometrio y una débil reacción
local al cuerpo extraño. El aumento de viscosidad del moco cervical impide el
paso del esperma a través del canal cervical. El medio local del útero y de las
trompas inhiben la motilidad y función de los espermios, previniendo una
fertilización. En algunas mujeres se presenta inhibición de la ovulación.
Se han
efectuado estudios para evaluar la eficacia anticonceptiva, comparando MIRENA®
principalmente con diversos dispositivos intrauterinos de cobre. Hasta la
fecha éstos cubren 13,000 mujeres/año de uso con MIRENA®, siendo la tasa global
de embarazo 0.16 por 100 mujeres/año. El uso de MIRENA® no altera el curso de
la fertilidad futura. Aproximadamente 80% de las mujeres que deseaban quedar
embarazadas concibieron dentro de los 12 meses siguientes a la extracción del
endoceptivo.
El patrón menstrual es un resultado de la acción directa de
levonorgestrel sobre el endometrio y no refleja el ciclo ovárico. No se
establecieron diferencias claras entre las mujeres con diferentes patrones
hemorrágicos con respecto al desarrollo folicular, ovulación, producción de
estrógeno y progesterona. En el proceso de inactivación de la proliferación
del endometrio puede producirse un aumento inicial de manchado (spotting)
durante los primeros meses de uso. En adelante, la fuerte supresión del
endometrio reduce la duración y el volumen de la hemorragia menstrual durante
el uso de MIRENA®.
A menudo el flujo escaso
se convierte en oligomenorrea o amenorrea. La función ovárica es normal y los
niveles
de estradiol permanecen inalterados, incluso en el caso de usuarias
amonorreicas. MIRENA® puede usarse exitosamente en el tratamiento de la
menorragia idiopática. En mujeres menorrágicas el volumen de la hemorragia
menstrual disminuyó en 88% después de tres meses de uso. Es posible que en el
caso de menorragia producida por fibroides submucosos la respuesta clínica no
sea tan favorable. Las hemorragias menos intensas aumentan la concentración de
hemoglobina en la sangre. MIRENA® también alivia la dismenorrea.
MIRENA® previene con igual
eficacia la hiperplasia de endometrio durante tratamiento continuo con estrógeno
oral o transdérmico. Durante el tratamiento con estrógeno sólo se observó una
tasa de hiperplasia de 20%. En estudios clínicos con 201 usuarias
perimenopáusicas y 259 usuarias post-menopáusicas de MIRENA®, se comunicó sólo
un caso de hiperplasia de endometrio durante un periodo de observación de 5
años.
Farmacocinética:
Tras la inserción de MIRENA®, la liberación inicial de levonorgestrel en la
cavidad uterina es de 20 µg/24 horas. Esto proporciona una concentración
plasmática estable de levonorgestrel, la que algunas semanas después de la
inserción se nivela 0.4-0.6 nmol/l (150-200 pg/ml) en las mujeres en edad
fértil y a aproximadamente 1 nmol/l (300 pg/ml) en las mujeres bajo tratamiento
de sustitución hormonal.
Tras
periodos prolongados de uso de 12, 24 y 60 meses, se observaron en mujeres
jóvenes concentraciones de levonorgestrel de 180 ± 66 pg/ml, 192 ± 140 pg/ml
y 159 ± 60 pg/ml, respectivamente. En las usuarias post-menopáusicas de
MIRENA® las concentraciones plasmáticas de levonorgestrel fueron de 184 ± 54
pg/ml, 188 ± 47 pg/ml y 134 ± 30 pg/ml, respectivamente. Debido a los bajos
niveles plasmáticos de principio activo, son mínimos los efectos sistémicos del
progestágeno.
La
farmacocinética propia del levonorgestrel ha sido intensamente estudiada y
reportada en la literatura. El levonorgestrel administrado por vía oral, es
rápida y completamente absorbido, siendo su biodisponibilidad de aproximadamente
90%. Levonorgestrel se une a la albúmina sérica y a la globulina fijadora de
hormona sexual (SHBG). La distribución relativa (libre, unido a albúmina,
unido a SHBG) depende de la concentración sérica de SHBG.
Sólo
cerca de 2.5% del nivel sérico total de principio activo se encuentra como
esteroide libre, 47.5% y 50% están unidos a la SHGB y albúmina,
respectivamente. Para el levonorgestrel se comunicó un volumen medio de
distribución de aproximadamente 137 litros y una tasa de aclaramiento
metabólico desde el suero de aproximadamente 5.7 l/h. Tras la administración
de una dosis única, se observó una vida media terminal de levonorgestrel en
suero del rango de 14 a 20 horas. Levonorgestrel es excretado como metabolito
en iguales proporciones con la orina y las heces. Los metabolitos sólo tienen
actividad farmacológica débil o no tienen actividad farmacológica. El metabolito
principal en la orina es el tetrahidronorgestrel que responde por
aproximadamente 25% de la radiactividad recuperada de la orina tras la
administración de levonorgestrel radiomarcado.
Aproximadamente
0.1% de la dosis materna de levonorgestrel puede pasar al lactante a través de
la leche.
CONTRAINDICACIONES: Embarazo conocido o sospechado,
enfermedad pélvica inflamatoria aguda o recurrente, infección del tracto
genital inferior, endometritis post-parto, aborto infectado en los últimos tres
meses, cervicitis, displasia cervical, neoplasia uterina o cervical, hemorragia
uterina anormal no diagnosticada, anomalía uterina congénita o adquirida,
incluyendo fibroides que deforman la cavidad uterina, condiciones asociadas con
susceptibilidad incrementada a infecciones: enfermedad hepática aguda o tumor
hepático, hipersensibilidad a los componentes de MIRENA®.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE
EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Embarazo: MIRENA® no debe
usarse durante el embarazo o sospecha del mismo. En caso de embarazo durante el
uso de MIRENA® se recomienda extraer el endoceptivo, puesto que cualquier
anticonceptivo intrauterino que se deje in situ puede aumentar el riesgo
de aborto y parto prematuro. La extracción de MIRENA® o sondeo del útero puede
provocar un aborto espontáneo. Si el endoceptivo no
puede extraerse se debe informar sobre los riesgos y posibles consecuencias
para el neonato de un parto prematuro. Estos embarazos deben ser estrechamente
controlados. Se debe excluir la posibilidad de un embarazo ectópico. Se debe
instruir a la paciente comunicándole todos los síntomas que puedan sugerir
complicaciones en el embarazo, como por ejemplo espasmos abdominales con
fiebre.
Debido a la administración
intrauterina y a la exposición local a la hormona, la teratogenicidad no se
puede excluir por completo (especialmente virilización).
La experiencia clínica con nacidos
de embarazos con MIRENA® es limitada debido a la alta eficacia anticonceptiva,
pero se debe informar a la mujer que actualmente no hay evidencias de
malformaciones congénitas asociadas con el uso de MIRENA®, en caso de parto a
término con MIRENA® in situ.
Lactancia: La dosis diaria y
las concentraciones plasmáticas de levonorgestrel son más bajas con MIRENA®
que con cualquier otro método anticonceptivo hormonal, pero se han detectado
pequeñas cantidades de levonorgestrel en la leche materna de mujeres lactantes
usuarias de MIRENA®. Los anticonceptivos hormonales no son el método
anticonceptivo de primera elección durante la lactancia, pero los
anticonceptivos con sólo progestágeno constituyen la categoría de elección
siguiente después de los métodos no hormonales. Parece que no hay efectos
nocivos sobre el crecimiento o desarrollo del recién nacido cuando se comienza a
usar un método anticonceptivo sólo con progestágeno seis semanas post-parto.
Los métodos con progestágeno solo no parecen afectar la cantidad ni la calidad
de la leche materna.
REACCIONES
SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos adversos son más comunes durante
los meses siguientes a la inserción y disminuyen durante el uso prolongado. Los
acontecimientos adversos comunicados con mayor frecuencia son los trastornos
menstruales descritos a continuación.
Se han comunicado los siguientes
efectos adversos en orden de frecuencia: cefalea, dolor pelviano, dolor de
espalda, trastornos cutáneos, flujo vaginal, mastalgia y otras condiciones
benignas a las mamas, vaginitis, depresión y otras alteraciones del estado de
ánimo, náusea y edema. En casos individuales se comunicaron aumento de peso
corporal, alopecia o cabello graso e hirsutismo. Se comunicaron efectos
adversos similares cuando MIRENA® se usó como terapia de sustitución hormonal
en combinación con preparados estrógenos.
El efecto secundario observado con
mayor frecuencia durante el uso de MIRENA® son cambios en el patrón de la
hemorragia menstrual, los que pueden incluir manchado, periodos menstruales
más cortos o más largos, hemorragias irregulares, oligomenorrea, amenorrea,
flujo abundante, dolor de espalda y dismenorrea. El número promedio de días con
manchado disminuyó gradualmente de nueve a cuatro días durante los primeros
seis meses
de uso. El porcentaje de mujeres con hemorragias prolongadas (más de 8 días)
disminuyó de 20% a 3% durante los tres primeros meses de uso. En estudios
clínicos durante el primer año de uso, 17% de las mujeres experimentaron
amenorreas de mínimo tres meses de duración.
Como se usa en combinación con
terapia de sustitución hormonal, las usuarias perimenopáusicas de MIRENA® pueden
experimentar manchado y hemorragia irregular durante los primeros meses de
tratamiento. La cantidad de hemorragia disminuye en el transcurso del tiempo y
al final del primer año las hemorragias son mínimas, con 60-80% de las usuarias
exentas de hemorragias.
En caso de que este método anticonceptivo falle, existe una
gran probabilidad de que el embarazo sea ectópico. Puede que entre las usuarias
de MIRENA® ocurra enfermedad inflamatoria pélvica, pero la incidencia es baja.
El endoceptivo o partes de éste pueden perforar la pared uterina. Se puede
presentar el desarrollo de folículos de tamaño incrementado (quiste ovárico
funcional), diagnosticados en aproximadamente 12% de las usuarias de MIRENA®.
INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: El efecto de los anticonceptivos
hormonales puede verse afectado por medicamentos que inducen los enzimas
hepáticos, incluyendo primidona, barbitúricos, fenitoína, carbamazepina,
rifampicina y oxcarbazepina, así como posiblemente también por griseofulvina.
No se ha estudiado la influencia de estos fármacos sobre la eficacia
anticonceptiva de MIRENA®, pero no se cree que pueda tener mayor importancia
puesto que los mecanismos de acción anticonceptiva son principalmente locales.
PRECAUCIONES
GENERALES: En caso de que las siguientes condiciones existan o se
presenten por primera vez, puede ser usado MIRENA® con precaución después de
la consulta con el especialista o debe considerarse la extracción del
endoceptivo: migraña, migraña focal con pérdida asimétrica de la visión u otros
síntomas indicadores de isquemia cerebral transitoria; cefalea
excepcionalmente grave; ictericia; aumento notable de la presión arterial;
neoplasia hormonodependiente sospechada o confirmada incluyendo cáncer de mama,
enfermedad cardiovascular grave como por ejemplo, accidente cerebrovascular o
infarto de miocardio.
Algunos
estudios epidemiológicos recientes indican un riesgo ligeramente incrementado
de tromboembolia venosa en las usuarias de preparados orales con sólo
progestágenos, pero los resultados no fueron estadísticamente significativos.
No obstante, se deben tomar inmediata-
mente medidas diagnósticas y terapéuticas adecuadas, si se presentan síntomas o
signos de trombosis. Los síntomas de trombosis venosa o arterial pueden
incluir: dolor unilateral en la pierna y/o hinchazón; dolor torácico repentino
intenso, con o sin irradiación al brazo izquierdo, dificultad respiratoria
repentina, inicio repentino de tos; cualquier cefalea grave prolongada inusual,
súbita pérdida parcial o completa de la visión, diplopía, dificultad para
hablar o afasia, vértigo, síncope con o sin convulsión fo-
cal, debilidad o entumecimiento marcado repentino que afecta un lado o una
parte del cuerpo; trastornos motores, abdomen agudo. Los síntomas o signos que
indican trombosis retinal son: inexplicable pérdida parcial o completa de la
visión, inicio de proptosis o diplopía, edema de papila o lesión vascular
retinal.
No existe consenso sobre el
posible papel de las várices y tromboflebitis superficial en la trombosis
venosa.
MIRENA® puede usarse con
precaución en mujeres con enfermedad cardiaca congénita o valvulopatía con
riesgo de endocarditis. A estas pacientes se les debería administrar
profilácticamente un antibiótico al insertar o extraer el endoceptivo.
Dosis bajas de levonorgestrel
pueden afectar la tolerancia a la glucosa y en las usuarias diabéticas se debe
monitorizar la concentración de glucosa en la sangre.
Las hemorragias irregulares pueden
enmascarar algunos síntomas y signos de pólipos o cáncer de endometrio; en
estos casos se deben considerar medidas diagnósticas.
MIRENA® no es el método de primera elección para mujeres
jóvenes nulíparas, ni tampoco para mujeres post-menopáusicas con atrofia
uterina avanzada.
Inserción y extracción/sustitución: Antes de realizar
una inserción, se debe informar a la paciente sobre la eficacia, riesgos y
efectos secundarios de MIRENA®. Se debe realizar un minucioso examen
ginecológico (incluyendo mamas y citología cervical) y descartarse la
existencia de embarazo y enfermedad venérea; las infecciones genitales deben
ser previamente tratadas. Además debe determinarse la posición del útero y
tamaño de la cavidad uterina.
Es importante que el endoceptivo
MIRENA® quede colocado en el fondo uterino para así poder asegurar una
exposición uniforme del endometrio al progestágeno, prevenir una expulsión y
maximizar la eficacia. Por consiguiente, se deben observar estrictamente las
instrucciones de inserción. La paciente debe ser reexaminada 4 a 12 semanas
después de la inserción y posteriormente una vez al año o más a menudo si su
condición clínica lo requiere.
En mujeres de edad fértil, MIRENA® debe insertarse en la
cavidad uterina dentro de los siete días siguientes al inicio de la
menstruación. MIRENA® puede reemplazarse por un endoceptivo nuevo en cualquier
momento del ciclo. También puede insertarse inmediatamente después de un aborto
de primer trimestre.
Las inserciones post-parto pueden realizarse recién después
de 6 semanas. MIRENA® no se adecua para ser usado como anticonceptivo
post-coital.
Cuando se usa para proteger el
endometrio durante la terapia de sustitución hormonal, MIRENA® puede insertarse
en cualquier momento en una mujer amenorreica, o durante los últimos días de la
menstruación o hemorragia por deprivación.
Puesto que las hemorragias
irregulares/spotting son comunes durante los primeros meses de tratamiento,
antes de insertar MIRENA® debe excluirse la posibilidad de patología
endometrial. Si la mujer continúa usando el dispositivo MIRENA® insertado previamente
como método anticonceptivo, debe excluirse la posibilidad de una patología
endometrial en caso de que ocurran trastornos hemorrágicos tras el inicio del
tratamiento de sustitución de estrógenos. Se deben tomar las medidas
diagnósticas apropiadas en caso de que durante un tratamiento prolongado se
presenten hemorragias irregulares.
MIRENA® se extrae tirando
suavemente de los hilos con una pinza. Si no pueden verse los hilos y el
dispositivo está en la cavidad uterina, se puede extraer utilizando una pinza
angosta, lo que puede requerir de una dilatación del canal cervical. El
endoceptivo debe extraerse después de 5 años de uso. Si la usuaria desea
continuar usando el mismo método, se le puede insertar inmediatamente un nuevo
dispositivo.
En las mujeres en edad fértil que no deseen quedar embarazadas,
MIRENA® debe extraerse durante la menstruación, siempre y cuando exista ciclo
menstrual. Si el endoceptivo se extrae en la mitad del ciclo y la mujer ha
tenido relaciones sexuales durante la semana anterior, corre riesgo de embarazo
a menos que se inserte un nuevo endoceptivo inmediatamente después de la
extracción.
La inserción y extracción de
MIRENA® puede estar asociada levemente con dolor y hemorragia. El procedimiento
puede producir desvanecimiento como reacción vaso vagal y una convulsión en
pacientes epilépticas.
Oligo/amenorrea: En
aproximadamente 20% de las usuarias en edad fértil se ha observado el
desarrollo gradual de oligomenorrea y/o amenorrea. Se debe considerar la
posibilidad de un embarazo si no se presenta menstruación dentro de las 6
semanas siguientes al inicio de la menstruación anterior. En las pacientes
amenorreicas no se requiere repetir la prueba de embarazo, a menos que hayan
otros signos o síntomas que lo indiquen.
Cuando MIRENA® se usa en
combinación con tratamiento continuo de sustitución de estrógeno, en la mayoría
de las mujeres se desarrolla gradualmente un patrón de ausencia de hemorragia
durante el primer año.
Infección pélvica: El tubo
de inserción evita que MIRENA® se contamine con microorganismos durante la
inserción y el insertor de MIRENA® (endoceptor) ha sido diseñado para
minimizar el riesgo de infecciones.
En las usuarias de DIUs de cobre, el porcentaje más alto de
infecciones pélvicas ocurre durante el primer mes después de la inserción y
disminuye posteriormente. Algunos estudios sugieren que el porcentaje de
infección pélvica entre las usuarias de MIRENA® es más bajo que entre las
usuarias de dispositivos intrauterinos de cobre. Uno de los factores conocidos
de riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica es la promiscuidad sexual
(múltiples parejas sexuales). La inflamación pélvica puede afectar la
fertilidad y aumentar el riesgo de embarazo ectópico. MIRENA® debe ser extraído
si la usuaria padece de endometritis o infecciones pélvicas recurrentes, o si
una infección aguda no responde al tratamiento en el curso de algunos días.
Incluso en caso de síntomas discretos indicativos de infección, se recomienda
un examen bacteriológico y control riguroso.
Expulsión: Los síntomas de expulsión completa o
parcial de cualquier DIU incluyen hemorragia o dolor. Sin embargo, es posible
que el dispositivo sea expulsado de la cavidad uterina sin que la mujer lo
advierta. La expulsión parcial puede disminuir la efectividad de MIRENA®. Dado
que MIRENA® disminuye el flujo de la hemorragia menstrual, un aumento de éste
puede ser signo de expulsión.
En caso de desplazamiento, MIRENA® debe extraerse a la
brevedad posible; al mismo tiempo puede insertarse un dispositivo nuevo.
La paciente debe ser instruida sobre la forma como controlar
los hilos del dispositivo MIRENA®.
Perforación: En raras ocasiones un anticonceptivo
intrauterino perfora o penetra el cuerpo uterino o la cérvix; con mayor
frecuencia durante la inserción. En estos casos, el endoceptivo debe extraerse.
Embarazo ectópico: La mujer
con historia previa de embarazo ectópico o infección pélvica tiene un riesgo
mayor de embarazo ectópico. Se debe considerar la posibilidad de un embarazo
ectópico en el caso de dolor pélvico, especialmente en combinación con ausencia
de menstruación, o si una mujer amenorreica comienza a sangrar. El porcentaje
de embarazo ectópico en las usuarias de MIRENA® ha sido 0.05 por 100
mujeres/año que es significativamente más bajo que el estimado para las
mujeres que no usan método anticonceptivo alguno 1.2-1.6.
Pérdida de los hilos de
extracción: Si en las visitas de seguimiento no se pueden detectar en la
cérvix los hilos de extracción, debe excluirse la posibilidad de un embarazo.
Es posible que los hilos se hayan
desplazado hacia el interior del útero o del canal cervical y que reaparezcan
durante la siguiente menstruación. Si se ha confirmado la ausencia de embarazo,
los hilos pueden localizarse, por lo general, sondeando suavemente con un instrumento
adecuado. Si no se pueden encontrar, es posible que el endoceptivo haya sido
expulsado.
El endoceptivo MIRENA® puede
localizarse mediante ultrasonido para demostrar su correcta posición. En caso
de que no se disponga de ecografía, MIRENA® puede localizarse mediante
radiografía.
Atresia folicular retardada:
Puesto que el efecto anticonceptivo de MIRENA® es principalmente local, generalmente
se presentan ciclos ovulatorios con ruptura folicular en mujeres en edad
fértil.
Algunas veces la atresia folicular
está retrasada y la foliculogénesis continúa. Estos folículos de tamaño
incrementado no pueden distinguirse clínicamente de los quistes ováricos.
En aproximadamente 12% de las
usuarias de MIRENA® se han diagnosticado folículos de tamaño incrementado. Por
lo general, estos folículos son asintomáticos, aun cuando algunos pueden ir
acompañados de dolor pélvico y dispareunia.
En la mayoría de los casos estos
folículos desaparecen espontáneamente durante 2 a 3 meses de observación. Si
éste no fuese el caso, se recomienda continuar con la monitorización
ultrasónica y considerar otras medidas diagnósticas o terapéuticas. Muy rara
vez se requiere intervención quirúrgica.
ALTERACIONES
EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No existe evidencia.
PRECAUCIONES
EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE
LA FERTILIDAD: Levonorgestrel es un progestágeno bien establecido
con actividad anti-estrogénica. El perfil de seguridad tras la administración
sistémica está bien documentado.
Un estudio en monos con administración intrauterina de
levonorgestrel durante 12 meses confirmó la actividad farmacológica local, la
buena tolerancia y ausencia de toxicidad sistémica. En el conejo no se observó
embriotoxicidad tras la administración intrauterina de levonorgestrel.
La evaluación de la seguridad del componente elastómero, del
depósito de hormona, del material de polietileno del producto y de la
combinación de elastómero y levonorgestrel teniendo como base los estudios
sobre la toxicología genética en endoceptivos estándares in vitro e in
vivo y análisis de biocompatibilidad en el ratón, caballo, conejos y
endoceptivo de ensayo in vivo, no reveló bioincompatibilidad.
DOSIS Y VÍA DE
ADMINISTRACIÓN: MIRENA® se inserta en la cavidad uterina. El
endoceptivo insertado tiene una duración efectiva de 5 años.
La tasa de liberación in vivo de levonorgestrel es de
aproximadamente 20 µg/24 horas inicialmente y se reduce aproximadamente a 11
µg/24 horas después de cinco años. La tasa de liberación promedio de
levonorgestrel es de aproximadamente 14 µg/24 horas durante los primeros cinco
años.
En mujeres bajo tratamiento de sustitución hormonal, MIRENA®
puede usarse en combinación con preparados estrógenos orales o transdérmicos
sin progestágeno.
MANIFESTACIONES Y MANEJO DE
LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: No corresponde.
PRESENTACIÓN:
Caja con un dispositivo intrauterino.
RECOMENDACIONES
SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a no más de 30°C. Protéjase de la
luz solar y de la humedad.
LEYENDAS DE PROTECCIÓN:
Su venta requiere
receta médica.
No se deje al alcance de los niños.
Fabricado por:
Leiras Oy, Finlandia
Distribuido por
SCHERING MEXICANA, S. A. de C. V.
Reg. Núm. 259M99, S. S. A. IV
GEAR-205422/2000
